Diabète gestationnel : une place pour l'acarbose à la place de l'insuline prandiale

L'insuline n'est pas le seul traitement possible pour les femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel : le glyburide (ou glibenclamide), très hypoglycémiant, et la metformine, sans effet délétère sur la grossesse mais moins efficace, sont déjà prescrits. D'autres alternatives plus sûres et efficaces seraient donc bienvenues. L'acarbose est un inhibiteur de l'α-glucosidase sous forme orale qui diminue la glycémie après les repas grâce à une action sur l'intestin. Elle a en plus l'avantage de ne pas passer dans le sang, ce qui suggère une absence de passage placentaire. 

Pour étudier cette option thérapeutique, l'étude ACARB-GDM, a été mise en place dans 17 centres français. Un groupe de 341 femmes enceintes, entre 12 et 34 SA (18 en moyenne), et atteintes d'un diabète gestationnel avec une indication d'insuline prandiale, a été randomisé entre un bras sous acarbose (avec une escalade de dose en prévention des évènements secondaires digestifs) et un bras sous insuline prandiale. Dans le bras acarbose, un passage à l'insuline prandiale était autorisé en cas d'échec ou d'intolérance. À l'inclusion un tiers des participantes étaient initialement sous insuline basale, et environ 15 % supplémentaires en ont nécessité lors de l'étude, en plus du traitement qui leur a été assigné. 

Une crainte des parents

L'objectif initial était de recruter 1 780 femmes afin d'avoir la puissance statistique nécessaire pour démontrer la non-infériorité de l'acarbose sur l'insuline rapide. Mais le recrutement a été complexe en raison de refus, par craintes d'effets délétères sur l'enfant, de la part des parents. De ce fait, le recrutement restreint a été insuffisant pour démontrer la non- infériorité statistique de l'acarbose sur l'insuline prandiale sur le critère principal composite (bébés de poids élevé pour l'âge gestationnel, hypoglycémie néonatale, dystocie des épaules ou traumatisme obstétrical). La puissance de l'étude s'est donc révélée insuffisante : après imputation multiple et ajustement sur l'insulinothérapie basale à l'inclusion et les centres (différence de risque : -0,6 % [IC à 95 % -9,3 à 8,1] ; p = 0,21 pour la non-infériorité).

Le critère principal a néanmoins été atteint par un même taux de femmes dans chaque bras : 18,8 % de celles sous acarbose et 18,5 % de leurs témoins sous insuline prandiale. En parallèle, 29,7 % des femmes sous acarbose ont eu besoin d'insuline prandiale, pour cause d'intolérance ou d'un manque d'efficacité. Le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) a été un peu meilleur chez les femmes assignées à l'acarbose que chez leurs témoins, à 5,37 % contre 5,51 %. Globalement, la sécurité a été équivalente dans les deux bras, en prenant en compte le nombre d'évènements indésirables. 

Quelques différences sur des critères secondaires ont été notées. Il y a eu plus d'hospitalisations maternelles avec l'acarbose (12,3 % contre 8 %), mais il y a aussi eu une diminution franche des détresses respiratoires chez les bébés dont les mères ont reçu l'acarbose (5,8 % contre 12,3 %) et moins d'hospitalisations en réanimation néonatale (2,6 % contre 8,6 %). 

L'étude ACARB-GDM montre pour la première fois que le taux de complications du diabète gestationnel est arithmétiquement très proche lorsqu'on utilise, pour le contrôle glycémique post-prandial, une stratégie acarbose ou insuline prandiale d'emblée. Ces données devront être prises en compte lors des sessions de travail sur les nouvelles recommandations françaises sur la prise en charge du diabète gestationnel, qui auront lieu entre 2025 et 2026. Les recommandations précédentes, qui datent de 2009/2010, doivent en effet être ajustées aux évolutions thérapeutiques récentes. 

Source :

Cosson E, Pinto S, Mankai A et coll. Acarbose vs. insuline prandiale en cas de diabète gestationnel : premiers résultats de l'étude ACARB-GDM. https://www.sfdiabete.org/abstract-mediatheque?mediaId=236754&channel=41666