Traitement d'un hyperaldostéronisme primaire unilatéral. L'ablation par radiofréquence est une alternative à la chirurgie
Dans la prise en charge d'un adénome producteur d'aldostérone à gauche, le traitement comporte des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) et une chirurgie invasive de type surrénalectomie en cas de localisation unilatérale. Mais l’étude FABULAS publiée en début d'année a changé la donne en proposant en alternative, une ablation par radiofréquence trans-gastrique guidée par échoendoscopie (EUS-RFA). Pour quels patients et avec quels résultats ? Les réponses avec ce cas clinique présenté par le Dr L. Bombil (Service d’Endocrinologie, UCL St Luc).
La prise en charge des adénomes surrénaliens producteurs d'aldostérone n'a pratiquement pas évolué sur les 30 dernières années reposant un peu sur les ARM souvent mal tolérés, en particulier chez l'homme, et beaucoup sur la chirurgie. La prise en charge est importante considérant que l'hyperaldostéronisme primaire (HP) est associé à 5 à 13% des hypertensions artérielles dont 25% sont liés à un adénome surrénalien unilatéral (syndrome de Conn). Les progrès techniques ont permis un repérage précis de ces adénomes, souvent de petite taille, la confirmation par cathétérisme veineux sélectif (AVS) que la sécrétion d'aldostérone est bien unilatérale. Ces développements ont amené à évaluer une technique EUS-RFA dans FABULAS, une étude de phase I proof-of-concept.
Une étude proof-of-concept
L'étude1 a inclus 28 patients qui ont bénéficié d'abord d'une biopsie pour caractériser l'adénome, ensuite d'une EUS-RFA couplée à une imagerie moléculaire (séquences d'ablation de 10 à 20 secondes chacune). Le résultat est une guérison biochimique (rapport aldostérone / rénine plasmatique < 23) complète ou partielle chez 75% des patients et une guérison clinique complète (PA < 135/85 mmHg) ou partielle de l'hypertension chez 43% des patients. Le traitement antihypertenseur a été arrêté chez 4 patients. Aucune complication majeure (hémorragie, perforation...) n'a été rapportée.
Cas clinique
Le cas présenté² est celui d'une femme de 35 ans, hypertendue (160/110 mmHg), avec une sévère hypokaliémie (2,14 mmol/L). Elle est porteuse d'une polypose adénomateuse familiale, a déjà eu une colectomie totale et est traitée pour une maladie d'Hashimoto. Le traitement comportait la L-thyroxine à 75 µg/j, des suppléments en K mais pas encore d'antihypertenseurs. Le bilan biologique a confirmé un HP avec une aldostérone plasmatique élevée (47,1 ng/dL, VN < 14), une rénine supprimée (0,8 mU/l, VN > 4), un rapport aldostérone / rénine élevé. Un éventuel syndrome de Cushing concomitant a été exclu par un test de suppression par dexaméthasone. Le CT scan identifiait un nodule dans chaque glande surrénale mais un AVS confirmait l'unilatéralité. Une EUS-RFA a été proposée, la patiente souhaitant une intervention mini invasive. La préparation a consisté en spironolactone 50 mg/j et térazosine 2,5 mg 2x/j, pour 2 semaines. L'intervention a été réalisée par un endoscopiste interventionnel expérimenté dans le traitement par EUS-RFA des tumeurs neuro-endocrines pancréatiques. Il s'agissait toutefois d'une première pour la surrénale ! Aucune complication immédiate n'a été observée. La patiente a quitté l'hôpital 24 heures après l'intervention. À un mois, la PA est < 104/84 mmHg sans médicaments. La kaliémie s'est normalisée, de même que les taux d'aldostérone et de rénine. Le CT-scan montre une taille stable de la masse surrénalienne avec des plages de nécrose.
Image échoendoscopique de l'adénome surrénalien gauche qui se présente sous la forme d'un nodule ovoïde de 26 x 18 mm. La flèche indique la voie d'insertion de l'aiguille de thermoablation au sein du nodule au départ de l'endoscope situé dans l'estomac (cercle en haut de l'image) (par courtoisie Pr Maiter, UCL St Luc)
Une résolution complète de l'hyperaldostéronisme primaire
L'EUS-RFA est une option efficace et sûre qui peut être proposée en alternative à la chirurgie comme traitement d'un adénome producteur d'aldostérone à gauche d'une taille < 3 cm. La courbe d'apprentissage est raisonnable. L'ablation peut être répétée sans majoration des risques post-opératoire. Il reste à valider le concept par une étude randomisée et ensuite à préciser les indications de cette nouvelle option thérapeutique.
Sources :
- Argentesi G, et al. The Lancet, Volume 405, Issue 10479, 637 – 647. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)02755-7/fulltext
- Bombil L, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Trans-Gastric Radiofrequency Ablation: An Effective and Safe Alternative Treatment for Left-sided Unilateral Aldosterone-Producing Adenoma. BES 2025. https://endocrinesociety.be/wp-content/uploads/BES_abstract-book-2025-v02.pdf
Endoscopic Ultrasound-Guided Trans-Gastric Radiofrequency Ablation: An Effective and Safe Alternative Treatment for Left-sided Unilateral Aldosterone-Producing Adenoma.
