Arthrite psoriasique de mauvais pronostic. Un traitement intensif d’emblée ou un traitement standard escaladé ?
Chez des patients avec une arthrite psoriasique modérée à sévère et des facteurs pronostiques défavorables, ne vaut-il pas mieux traiter d’emblée intensivement par la combinaison de csDMARDs ou un biologique ? L’étude SPEED répond à la question en comparant ces options à un traitement standard par méthotrexate en monothérapie et intensification si nécessaire. Une synthèse des données présentées au dernier congrès EULAR 2025.
Une approche de type "Treat-to-Target" est préconisée par les recommandations EULAR 2022 chez les patients avec une arthrite psoriasique (PsA) polyarticulaire et des facteurs pronostiques défavorables. La question qui se pose est de savoir s'il faut escalader le traitement standard ou utiliser d'emblée un biologique et des csDMARDs pour améliorer le pronostic. Deux études récentes ont montré l'absence de bénéfice significatif d'un traitement intensif par rapport à un traitement standard mais ces études n'avaient pas sélectionné de patients avec un pronostic défavorable. L'étude SPEED fait-elle avancer le débat ?
Une majorité d'atteinte polyarticulaire
L'étude SPEED1 (Severe Psoriatic arthritis – Early intervEntion to control Disease) a comparé les réponses PASDAS (PsA Disease Activity Score) chez 192 patients naïfs de traitement biologique (âge moyen 47,6 ans, 52% d'hommes) avec une PsA nouvellement diagnostiquée et ≥ 1 facteur pronostic défavorable dont une atteinte polyarticulaire (82,8%), une CRP > 5 mg/dL (69,7%), un score HAQ ≥ 1 (39,4%) ou une maladie érosive (24,2%). Ils ont été randomisés pour recevoir pendant 24 semaines, un traitement standard par csDMARD, une combinaison de csDMARDs (methotrexate plus sulfasalazine / leflunomide) ou un anti-TNF + méthotrexate. Les scores PASDAS moyens à l'inclusion étaient respectivement de 5,6, 5,6 et 5,7.
Les traitements intensifs supérieurs au standard
À 24 semaines, le traitement précoce par un anti-TNF est supérieur au traitement standard avec un score PASDAS moyen de 3,7 vs 4,7 (différence moyenne ajustée de -1,09, p < 0,001). La combinaison de csDMARDs est supérieure au traitement standard avec un score PASDAS moyen de 4,1 vs 4,7 (différence ajustée de -0,69, p = 0,02). On n'observe pas de différence entre les 2 traitements intensifs, anti-TNF précoce ou combinaison de csDMARDs (p = 0,127). À la semaine 24, un taux plus élevé de bonnes réponses PASDAS, DAPSA ((Disease Activity in PSoriatic Arthritis) et PASI (Psoriasis Area Severity Index) s'observe dans les 2 bras d'intervention comparé au traitement standard. À la semaine 48, le bénéfice s'observe uniquement dans le bras anti-TNF en termes de réponses PASDAS de qualité et soutenues. Un traitement de secours (intensification par rapport au traitement à la randomisation) a été nécessaire avant la semaine 24 chez 27,9 % des patients traités par une combinaison de csDMARDs vs 26,9 % sous anti-TNF. Sur le plan de la tolérance, les effets indésirables ne diffèrent pas entre les groupes. Des migraines, des diarrhées, des nausées et des troubles hépatiques sont vus plus fréquemment sous DMARDs alors que les infections sont plus fréquentes sous anti-TNF.
Le traitement intensif est efficace et bien toléré sur le long terme
Les résultats de l'étude SPEED démontrent qu'une thérapie initiale intensive avec un biologique comme un anti-TNF ou une association de csDMARDs est supérieure au traitement standard pour obtenir un contrôle rapide de la maladie chez des patients qui présentent une PsA nouvellement diagnostiquée avec des facteurs pronostiques défavorables. Le bénéfice à 1 an se maintient avec seulement 6 mois de traitement par un anti-TNF. Une désescalade thérapeutique peut être envisagée dès lors qu'une rémission est obtenue. Un traitement intensif précoce est vraisemblablement associé à un peu plus d'effets secondaires non sévères.
Source :
- Massa S, et al. EULAR 2025;#OP0089. Ann Rheum Dis 2025. https://doi.org/10.1016/j.ard.2025.05.111
