Hematologie en intensive care: naar een nauwere samenwerking?

Ongeveer 40% van de patiënten die op een intensive care belanden, is immunogedeprimeerd om allerhande redenen. De overleving na een verblijf op de intensive care stijgt gestaag. Daarom moeten de criteria voor opname op een intensive care voor patiënten met een hematologische kanker en de wijze van dagelijkse samenwerking tussen intensivisten en hematologen dringend worden herzien.

Immunodepressie, een vlag die meerdere ladingen dekt

Naar schatting is ongeveer 40% van de patiënten op een intensive care immunogedeprimeerd. Immunodeficiëntie is echter geen homogene entiteit, maar een geheel van zeer uiteenlopende klinische situaties.

Bij een sepsis moet je je niet alleen afvragen wat de onderliggende ziekte is, maar moet je ook nagaan welk type immunodeficiëntie de infectie in de hand heeft gewerkt: afwijkingen van de B-lymfocyten, neutropenie, afwijkingen van de T-lymfocyten of een combinatie daarvan⁽¹⁾?

Vaker opname op de intensive care

Hematologische patiënten hebben alsmaar vaker intensive care nodig. Daarom dienen we de organisatie van de intensivecareafdelingen te plannen, rekening houdende met die populatie. Het moet mogelijk zijn meer patiënten op de intensive care op te nemen en de meesten zouden 1 à 2 dagen vroeger moeten worden opgenomen. Opname op een intensive care mag niet meer worden gezien als een binaire beslissing, ja of neen. Vaak wordt onvoldoende gekeken naar de voorkeuren en de waarden van de patiënten. Daarom is het belangrijk de intensievezorgteams er tijdig bij te betrekken.

Het goede nieuws: de resultaten verbeteren

Volgens recente studies is de overleving duidelijk verbeterd, ook bij patiënten die kunstmatig worden beademd. Een aantal van de klassieke determinanten van het overlijdensrisico (neutropenie, type bloedziekte) is minder relevant geworden dan de reversibiliteit van het orgaanfalen, de snelheid van opname op de intensive care, de fragiliteit en de functionele toestand.

Naar een nieuwe zorgstandaard

Het standaardbeleid bij kankerpatiënten in een kritieke toestand omvat een vroege evaluatie van de fysiologische afwijkingen, opstarten van levensondersteunende maatregelen, snelle opname op een intensive care, een duidelijke beschrijving van de doelstellingen bij de zorg, transparante communicatie met alle betrokkenen, vroeg opstarten van geschikte antibiotica, herevaluatie en later eventueel de-escalatie van de behandeling, niet-invasieve beademing, evaluatie van een eventuele indicatie voor een heelkundige ingreep, verwijdering van een geïnfecteerde katheter, urgente chemotherapie als de bloedziekte zich nog in een beginstadium bevindt, informatie geven aan de patiënten en hun naasten, eventuele diagnostische onderzoeken (weinig of niet-invasieve of invasieve), chemotherapie starten of intensiveren en bijwerkingen van de medicatie opsporen, in nauwe samenwerking tussen hematologen en intensivisten⁽²⁾.

Professor Azoulay concludeert dat veel kankerpatiënten intensive care nodig hebben. Toekomstige studies zouden apart de overleving van patiënten die een ‘full code'-behandeling krijgen, en de overleving van patiënten die palliatieve zorg krijgen op de intensive care, moeten rapporteren. Naast de ziekenhuissterfte moeten ook de overleving op lange termijn, de eventvrije overleving, de ziektevrije overleving, de levenskwaliteit en andere indicatoren na het verblijf op de intensive care worden geëvalueerd. De hoogleraar beklemtoont dat er goede redenen zijn voor optimisme: de resultaten zijn duidelijk verbeterd en de intensievezorgteams werken nu goed samen met hematologen om de overleving, het percentage remissie en de levenskwaliteit van kankerpatiënten in een kritieke situatie te verbeteren.

Bronnen:

1. Azoulay et al Lancet Resp Med 2018
2. Azoulay et al. on behalf of the Groupe de Recherche en Réanimation Onco-Hématologique (Grrr-OH) CHEST 2014, Volume 146, Issue 2, 241 – 244