Behandeling van een unilateraal primair hyperaldosteronisme. Radiofrequentieablatie is een alternatief voor chirurgie
De behandeling van een aldosteronproducerend adenoom in de linkerbijnier bestaat in mineralocorticoïdereceptorantagonisten (MRA’s) en invasieve chirurgie, meer bepaald een adrenectomie in geval van een unilateraal adenoom. De zaken zijn echter veranderd met de publicatie van de FABULAS-studie begin dit jaar. Die studie stelt een alternatieve behandeling voor: transgastrische radiofrequentieablatie onder echo-endoscopie (EUS-RFA). Voor welke patiënten en met welke resultaten? Antwoorden naar aanleiding van een klinische casus gepresenteerd door dr. L. Bombil (dienst endocrinologie, UCL St Luc).
De behandeling van een aldosteronproducerend bijnieradenoom is de laatste 30 jaar nagenoeg niet veranderd en bestaat in MRA's en veelal chirurgie. MRA's worden vaak slecht verdragen, vooral door mannen. Een behandeling is nochtans belangrijk als je weet dat een primair hyperaldosteronisme in 5-13% van de gevallen hypertensie veroorzaakt en dat het hyperaldosteronisme in 25% van de gevallen te wijten is aan een unilateraal bijnieradenoom (syndroom van Conn). Dankzij de technische aanwinsten kan zo'n adenoom (dat vaak klein is) precies worden gelokaliseerd, en door een selectieve veneuze katheterisatie kan worden aangetoond dat de aldosteronsecretie unilateraal is. De FABULAS-studie, een fase 1-‘proof-of-concept'-studie, heeft nu de EUS-RFA-techniek geëvalueerd.
Een ‘proof-of-concept'-studie
De studie1 is uitgevoerd bij 28 patiënten, bij wie eerst een biopsie werd uitgevoerd om het adenoom te omschrijven en daarna een EUS-RFA gekoppeld aan moleculaire beeldvorming (ablatiesequenties van telkens 10-20 seconden). Het resultaat is een volledige of partiële biochemische genezing (plasma-aldosteron-plasmarenineverhouding < 23) bij 75% van de patiënten en volledige (BD < 135/85 mmHg) of gedeeltelijke genezing van de hypertensie bij 43% van de patiënten. Bij 4 patiënten konden de antihypertensiva worden gestaakt. Er is geen enkele ernstige complicatie (bloeding, perforatie …) gerapporteerd.
Klinische casus
De auteurs presenteren2 het geval van een 35 jarige vrouw met hypertensie (160/110 mmHg) en een ernstige hypokaliëmie (2,14 mmol/l). Ze vertoont een familiaire adenomateuze polyposis, waarvoor een totale colectomie is uitgevoerd, en ze wordt behandeld voor een ziekte van Hashimoto. De behandeling bestond in L-thyroxine 75 µg/d en kaliumsupplementen, maar nog geen antihypertensiva. Laboratoriumonderzoek: verhoogde plasmaconcentratie van aldosteron: 47,1 ng/nl (normaal < 14), een onderdrukt reninegehalte (0,8 mE/l, normaal > 4) en een hoge aldosteron-renineverhouding. Een eventueel cushingsyndroom werd uitgesloten met een dexamethasonsuppressietest. Een CT-scan toonde een nodulus in beide bijnieren, maar bij selectieve katheterisatie bleek slechts één nier aldosteron af te scheiden. De patiënte gaf de voorkeur aan een mini-invasieve interventie, en daarom hebben de artsen haar een EUS-RFA voorgesteld. De voorbereiding bestond in spironolacton 50 mg/d en terazosine 2,5 mg 2 x/d gedurende 2 weken. De ingreep werd uitgevoerd door een interventionele endoscopist die ervaring had met de behandeling van neuro-endocriene tumoren in de pancreas met EUS-RFA. Behandeling van een bijnier was echter een première. Er is geen complicatie waargenomen. De patiënte heeft het ziekenhuis 24 uur later verlaten. Een maand later was de BD < 104/84 mmHg zonder medicatie. De plasmaconcentraties van kalium, aldosteron en renine zijn normaal geworden. Bij CT-scan was de grootte van de bijniermassa niet veranderd en vertoonde die zones van necrose.
Volledige genezing van het primaire hyperaldosteronisme
EUS-RFA is doeltreffend en veilig en kan worden aangeraden als alternatief voor chirurgie bij de behandeling van een aldosteronproducerend adenoom < 3 cm in de linkerbijnier. De leercurve is redelijk. De ablatie kan worden herhaald. Het postoperatieve risico zal dan niet toenemen. Nu nog een gerandomiseerde studie om het concept te valideren en na te gaan wat de beste indicaties zijn voor die nieuwe behandeling.
Bronnen:
- Argentesi G, et al. The Lancet, Volume 405, Issue 10479, 637 – 647. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)02755-7/fulltext
- Bombil L, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Trans-Gastric Radiofrequency Ablation: An Effective and Safe Alternative Treatment for Left-sided Unilateral Aldosterone-Producing Adenoma. BES 2025. https://endocrinesociety.be/wp-content/uploads/BES_abstract-book-2025-v02.pdf
Endoscopic Ultrasound-Guided Trans-Gastric Radiofrequency Ablation: An Effective and Safe Alternative Treatment for Left-sided Unilateral Aldosterone-Producing Adenoma.
