Adolescents vivant avec le VIH en Afrique : un traitement intermittent est-il équivalent à un traitement continu ?

L'allègement thérapeutique a toujours été dans le top 3 des attentes des PVVIH avec l'efficacité et la tolérance et leurs appels ont été entendus. Des "vacances thérapeutiques" ont notamment été proposées sous la forme de traitements intermittents. On se souviendra de l'étude ANRS-QUATUOR qui montrait à 96 semaines, une efficacité similaire des traitements intermittents (4/7 jours) ou continus, avec un taux global d'échecs virologiques de 4,2%. Cette stratégie facile à implémenter dans les pays occidentaux était-elle transposable en Afrique où l'accès aux antirétroviraux est limité et l'adhérence problématique ? Les suivis des PVVIH y sont aussi plus aléatoires et l'ensemble fait que le traitement intermittent n'est pas vraiment une option envisageable. Pourtant certains experts y croient notamment sur base de l'étude BREATHER qui avait conclu à une non infériorité d'un traitement intermittent (EFV + 2INTI) chez des enfants et adolescents recrutés notamment en Uganda (35%). Cette stratégie est aujourd'hui présentée comme une réponse partielle aux difficultés que connaît l'Afrique, faute de mieux, serait-on tenté d'ajouter...

23 échecs sous SCT vs 11 sous traitement continu

BREATHER Plus est une étude de non-infériorité, d'une durée de 96 semaines qui a inclus 470 adolescents (12-19 ans, 56% de femmes) recrutés au Kenya, en Afrique du Sud, en Ouganda et au Zimbabwe avec une charge virale  (CV) < 50 copies/mL sous ténofovir disoproxil fumarate/lamivudine/dolutégravir (TLD) et n'ayant jamais connu d'échecs thérapeutiques. Ils  ont été randomisés pour poursuivre le traitement antirétroviral quotidien (CT) ou passer au traitement antirétroviral intermittent (SCT) avec 5 jours de traitement suivis de 2 jours d'arrêt. A l'inclusion, la durée médiane de traitement était de 11,8 années. Le critère primaire était la proportion de PVVIH avec une CV  ≥ 50 copies/ml à la semaine 96. Les CV ont été mesurées à 6 et 12 mois. À la semaine 96, 23 (10 %) des participants du groupe SCT ont une CV  ≥ 50 copies/mL vs 11 (5 %) participants du groupe CT. Au seuil de significativité de 5 %, le SCT est inférieur au CT (p = 0,034). L'efficacité virologique était similaire dans les 2 groupes (93%). Le nombre d'échecs virologiques (2 CV > 50 copies/mL) était de 23 sous SCT vs 11 sous CT. Sur le plan de la tolérance, 14 participants du groupe SCT et 14 du groupe CT ont présenté au moins un effet indésirable sévère. 

Un débat relancé

BREATHER Plus ne confirme pas les résultats de l'étude BREATHER en concluant que le SCT ne peut pas être recommandé en Afrique chez des adolescents vivant avec le VIH qui sont testés pour la CV tous les 6 à 12 mois. De quoi alimenter le débat entre partisans et adversaires du SCT. Est-ce un problème d'adhérence ? Non, une sous étude de BREATHER Plus a montré que la majorité (92%) des comprimés avait bien été pris du lundi au jeudi. Est-ce un problème de résistances ? Peut-être, c'est une des limitations de l'étude dans le sens où l'historique des résistances n'est pas connu. Comment gérer les échecs virologiques du groupe SCT ? Le retour au CT a permis à 9/23 PVVIH de retrouver une CV indétectable et 10/14 autres ont fini par avoir une CV indétectable. Pour l'Afrique, la question reste ouverte : faut-il proscrire le SCT ou le proposer en 1^ère ligne à des PVVIH naïfs de traitement avec la garantie qu'ils seront bien suivis ?

Source :

1. Kekitiinwa A, et al. IAS 2025 ;#6712. https://ias.reg.key4events.com/key4register/AbstractList.aspx?e=104&preview=1&aig=-1&ai=59155