Prise en charge des diarrhées aiguës : un mémo sur ce qu’il faut faire et… ne pas faire
L’approche de la saison estivale, sa diversité alimentaire, ses destinations plus ou moins exotiques fournissent l’opportunité de se remémorer les lignes directrices de la prise en charge des diarrhées aiguës, les red flags, l’utilité d’une microbiologie et surtout d’une antibiothérapie. Les recommandations IDSA ou ACG sont une aide mais elles sont insuffisamment suivies avec trop de patients inutilement mis sous antibiotiques.
Selon les CDC, près de 50 millions de cas de diarrhées surviennent chaque année aux Etats-Unis avec un coût estimé à 150 millions USD. C'est une cause majeure de consultations externes et d'hospitalisations. La DA est définie comme l'apparition de selles molles liquides (≥3 / jour) pendant moins de 7 jours, généralement accompagnées de douleurs abdominales, crampes et parfois nausées / vomissements. Les DA infectieuses sont virales, bactériennes ou autres (parasites, helminthes...). La difficulté dans la prise en charge réside dans le nombre important d'éléments à prendre en compte, le type de pathogènes, le type d'exposition (alimentation, voyage, loisirs...), la rapidité d'apparition et la sévérité des symptômes, le profil du patient (âge, co-morbidité, traitements, mode de vie...) et des étiologies particulières nécessitant un avis gastroentérologique.
Quels types de patients ?
Le patient type a en moyenne 30 ans, homme ou femme, avec une durée moyenne de DA de 1,6 jours, des douleurs abdominales (77%), des vomissements ((55%), une fièvre (14%), peu de co-morbidités (0,8%), un historique de voyage (14%). Les plus à risques sont les nouveau-nés, les femmes enceintes, les personnes > 65 ans, fragiles, immunodéficientes, en dialyses, avec des co-morbidités (Crohn, RCUH...) ou porteurs de prothèses (valves cardiaques, articulations ...). L'interrogatoire doit porter sur le mode de vie, les habitudes alimentaires et de voyages, le milieu social, le lieu de travail (hôpital, crèche, maison de repos...) ou un traitement (antibiothérapie, chimiothérapie...).
Un bilan microbiologique ?
Il n'est normalement pas nécessaire dans la majorité des cas selon les recommandations de l'"American College of Gastroenterology" (ACG) mais à considérer chez les patients immunodéprimés ou âgés (≥ 65 ans), ou en présence de signes d'alerte tels qu'une fièvre élevée (≥ 38,3° pendant ≥ 72 heures), des diarrhées sanglantes, une déshydratation, des symptômes prolongés ou persistants (≥ 7 jours), un diagnostic peu étayé ou des résultats biologiques inattendus. Les bactéries rencontrées sont Shigella spp, Campylobacter spp, Salmonella ou E. coli entéro-invasifs. Les virus sont le rotavirus et le norovirus, les parasites sont les protozoaires (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica..) et les helminthes (Ascaris ...).
Antibiothérapie ou non ?
L'utilisation systématique est déconseillée parce que la majorité des DA infectieuses sont auto-résolutives. Les exceptions sont les patients vulnérables, des symptômes sévères ou une progression clinique après 3 à 7 jours. Une antibiothérapie empirique (azithromycine 500 mg 1x/jour durant 3 jours ou 1 g en dose unique) est justifiée dans des situations spécifiques et le plus souvent associée à une microbiologie. Chez 676 patients renvoyés à domicile après une consultation dans un service d'urgences, 26% ont reçu une prescription d'antibiotiques, inappropriée chez 28%. La présence de fièvre (OR = 3,52), d'une leucocytose (OR = 1,72) et un âge plus avancé (OR = 1,16) étaient des facteurs prédictifs de la prescription d'antibiotiques. Les patients souffrant de déshydratation, de co-morbidités ou de diarrhées sanglantes étaient plus susceptibles de recevoir des antibiotiques. Une microbiologie et une imagerie ont été demandées chez 12,4 % et 11,7 % des patients mais leur contribution était modeste (<10 %) entraînant une majoration des coûts.
Source :
Jabak S, et al. Journal of International Medical Research. 2022;50(8). doi:10.1177/03000605221115385
