Toux post-infectieuse : les traitements sont-ils toujours justifiés ?
La toux post-infectieuse persistante a été une préoccupation partout au Canada durant l'hiver dernier. Les patients présentant ce symptôme (défini comme une toux subaiguë dont les symptômes persistent entre 3 et 8 semaines après l'infection) ont de nombreuses questions lorsqu'ils se présentent à la clinique. Cependant, selon une synthèse publiée le 12 février dans le Journal de l'Association médicale canadienne, il n'existe aucune preuve étayant le traitement pharmacologique de la toux post-infectieuse.
« C'est quelque chose qui inquiète beaucoup de patients : cette toux persistante après un rhume ou une grippe », a déclaré le Dr Kevin Liang, auteur principal de l'étude, du département de médecine familiale de l'Université de Colombie-Britannique à Vancouver, au Canada, à Medscape Medical News. Il a ajouté que certaines études montrent que jusqu'à un quart des patients adultes se plaignent de ce symptôme.
Liang et ses collègues ont souligné que le diagnostic de toux post-infectieuse est un diagnostic d'exclusion. Il repose sur l'absence de résultats préoccupants à l'examen physique et d'autres « symptômes ressemblant à une toux subaiguë » tels que l'asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le reflux gastro-œsophagien ou l'utilisation d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.
« La coqueluche doit être envisagée chez les patients présentant une toux paroxystique, des vomissements post-tussifs et un sifflement inspiratoire », ont-ils ajouté. Une toux persistante au-delà de 8 semaines justifie des examens complémentaires, tels qu'un test de la fonction pulmonaire, afin d'exclure l'asthme ou la BPCO. Une toux accompagnée d'hémoptysie, de symptômes systémiques, de dysphagie, d'une dyspnée excessive ou d'un enrouement justifie également des examens complémentaires, ont-ils ajouté. Les patients ayant des antécédents de tabagisme ou de pneumonie récidivante doivent faire l'objet d'un suivi plus important.
En l'absence de signes d'alerte, Liang et ses coauteurs ont indiqué qu'il n'existe aucune preuve justifiant un traitement pharmacologique, « qui est associé à des effets indésirables », tels que les effets indésirables des médicaments, le coût, la pression sur la chaîne d'approvisionnement médicale et le fait que les inhalateurs-doseurs sous pression émettent de puissants gaz à effet de serre. « Beaucoup de patients viennent chercher des solutions, mais en réalité, toutes les données montrent que les sirops contre la toux en vente libre ne sont tout simplement pas efficaces. Je vois aussi des cliniciens prescrire des inhalateurs ou différents médicaments qui peuvent coûter des centaines de dollars, alors que leur efficacité, du moins d'après la littérature, montre qu'il n'y a vraiment aucune amélioration. Le temps et la patience sont les deux clés pour résoudre ce problème », a déclaré Liang à Medscape Medical News.
De plus, il existe un manque flagrant de lignes directrices sur ce sujet. La récente revue de la littérature du Collège des médecins de famille du Canada cite des données limitées à l'appui d'un essai sur les corticostéroïdes inhalés, un bronchodilatateur tel que l'ipratropium-salbutamol ou un stéroïde intranasal en cas de suspicion d'écoulement post-nasal. Cependant, « l'étude qu'ils citent présente un risque élevé de biais en raison de l'utilisation de bronchodilatateurs à courte durée d'action, et ce qu'elle conclut en fin de compte, c'est que dans la plupart des cas, le problème se résout spontanément au bout d'une vingtaine de jours », a déclaré Liang. « Notre conseil est simplement de faire preuve de prudence et de fournir cette information au patient. »
« Nuance significative »
Imran Satia, MD, professeur adjoint de pneumologie à l'Université McMaster de Hamilton, dans l'Ontario, au Canada, convient que « la plupart des personnes qui contractent une infection virale ou bactérienne des voies respiratoires supérieures ou inférieures se rétablissent avec le temps, et il existe très peu de preuves que l'administration de stéroïdes, d'antibiotiques ou d'antitussifs soit plus efficace que l'attente ». Il existe toutefois une « nuance significative » dans la manière de gérer cette situation.
« Chez certains patients atteints d'une maladie pulmonaire sous-jacente comme l'asthme ou la BPCO, il peut être cliniquement justifié d'augmenter la fréquence des stéroïdes inhalés, des bronchodilatateurs, des stéroïdes oraux, des antibiotiques et des examens d'imagerie thoracique avec tests respiratoires, et de nombreux médecins le font », a-t-il déclaré à Medscape Medical News. « Chez certains patients atteints de toux chronique réfractaire, aucune maladie sous-jacente identifiable n'est détectée, malgré la réalisation des examens nécessaires. Ou bien la toux persiste malgré des essais de traitement pour des maladies pulmonaires, des maladies nasales et des reflux gastriques. Ce phénomène est communément décrit comme un syndrome d'hypersensibilité à la toux, qui nécessite des traitements ciblant les voies neuronales qui contrôlent la toux. »
Les médecins devraient parfois envisager d'essayer un traitement temporaire par inhalateur bronchodilatateur à courte durée d'action, a déclaré Nicholas Vozoris, MD, professeur adjoint et chercheur clinicien en pneumologie à l'Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada. « Je pense que ce serait une première étape raisonnable dans le cas d'une toux post-infectieuse vraiment grave », a-t-il déclaré à Medscape Medical News. « Mais en général, les traitements médicamenteux ne sont pas indiqués. »
Préoccupations environnementales
Cependant, certains éléments devraient inciter les cliniciens à soupçonner des problèmes plus complexes.
« Une tendance aux rhumes récurrents ou à la bronchite suivis d'une toux persistante soulève de forts soupçons d'asthme, qui peut se manifester par des exacerbations respiratoires répétées et prolongées », a-t-il déclaré. « À moins d'être traité régulièrement par un traitement inhalé approprié, l'asthme a peu de chances d'être maîtrisé. »
M. Vozoris ajoute que les préoccupations environnementales liées à l'utilisation des inhalateurs-doseurs sont minimes par rapport aux autres sources de pollution et aux risques liés à un traitement insuffisant. « À mon avis, les auteurs exagèrent l'impact environnemental des inhalateurs-doseurs », dit-il. « Les médecins sont déjà confrontés au problème difficile de l'observance insuffisante des patients, et je crains que de tels commentaires ne l'aggravent encore. En outre, la non-utilisation des inhalateurs a également un impact sur l'environnement, car les patients peuvent alors souffrir d'une maladie pulmonaire mal contrôlée et se présenter aux urgences et être hospitalisés pour des exacerbations de la maladie, ce qui entraîne une consommation accrue de ressources et de médicaments. »
« De plus, chez les patients immunodéprimés, une toux persistante après ce qui semblait être un rhume peut être associée à une infection respiratoire « atypique », telle que la tuberculose, qui nécessitera un traitement médical particulier », a conclu le Dr Vozoris.
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