Nieuws > Prognostisch ongunstige psoriatische artritis. Meteen een intensieve behandeling of een klassieke stapsgewijze behandeling?

Prognostisch ongunstige psoriatische artritis. Meteen een intensieve behandeling of een klassieke stapsgewijze behandeling?

Wat moet je doen bij patiënten met een matig ernstige tot ernstige psoriatische artritis waarvan de prognose ongunstig lijkt: meteen intensief behandelen met een combinatie van csDMARD’s of een biologisch geneesmiddel? Om die vraag te beantwoorden, heeft de SPEED-studie die opties vergeleken met een standaardbehandeling met methotrexaat in monotherapie en intensivering van de behandeling zo nodig. Een samenvatting van de gegevens die zijn gepresenteerd op het laatste congres van de EULAR dit jaar.

De EULAR-richtlijnen van 2022 raden een ‘treat-to-target'-beleid aan bij patiënten met een polyarticulaire psoriatische artritis en prognostisch ongunstige factoren. De vraag is echter: "Moet je een klassiek stapsgewijze beleid volgen of moet je meteen een biologisch geneesmiddel of csDMARD's voorschrijven om de prognose te verbeteren?" In twee recente studies waren de resultaten niet significant beter met een intensieve behandeling dan met een standaardbehandeling, maar die studies hebben geen patiënten met een ongunstige prognose geselecteerd. Geeft de SPEED-studie uitsluitsel?

Een meerderheid met een polyartritis

De SPEED-studie¹ (Severe Psoriatic arthritis - Early intervEntion to control Disease) heeft de PASDAS-respons (PsA Disease Activity Score) geëvalueerd bij 192 patiënten van gemiddeld 47,6 jaar (52% mannen) met een pas gediagnosticeerde psoriatische artritis en ≥ 1 prognostisch ongunstige factor die nog geen biologisch geneesmiddel hadden gekregen. Prognostisch ongunstige factoren waren: een polyarticulaire aantasting (82,8%), een CRP > 5 mg/dl (69,7%), een HAQ-score ≥ 1 (39,4%) en een erosieve ziekte (24,2%). De patiënten werden gerandomiseerd naar een standaardbehandeling met een csDMARD, een combinatie van csDMARD's (methotrexaat plus sulfasalazine/leflunomide) of een TNF-alfa-antagonist + methotrexaat. De gemiddelde PASDAS bij inclusie in de studie bedroeg respectievelijk 5,6, 5,6 et 5,7.

Intensieve behandeling beter dan de standaardbehandeling

Na 24 weken was de gemiddelde PASDAS beter met een TNF-alfa-antagonist dan met de standaardbehandeling: respectievelijk 3,7 en 4,7 (gecorrigeerd gemiddeld verschil van 1,09, p < 0,001). Een combinatie van csDMARD's was ook beter dan de standaardbehandeling: de gemiddelde PASDAS bedroeg 4,1 vs. 4,7 (gecorrigeerd verschil van 0,69, p = 0,02). Er is geen verschil waargenomen tussen de 2 intensieve behandelingen, zijnde vroege toediening van een TNF-alfa-antagonist en een combinatie van csDMARD's (p = 0,127).

Na 24 weken was het aantal patiënten met een goede respons te oordelen naar de PASDAS, de DAPSA (Disease Activity in PSoriatic Arthritis) en de PASI (Psoriasis Area Severity Index) hoger in de 2 interventiegroepen dan met de standaardbehandeling. Na 48 weken was de PASDAS-respons enkel nog beter in de groep die een TNF-alfa-antagonist kreeg. Na 24 weken diende de behandeling die de patiënten kregen bij de randomisatie, te worden opgedreven bij 27,9% van de patiënten die een combinatie van csDMARD's kregen, en bij 26,9% van de patiënten die een TNF-alfa-antagonist kregen.

Er was geen verschil in bijwerkingen tussen de groepen. Migraine, diarree, nausea en leverstoornissen waren frequenter met DMARD's en infecties waren frequenter met TNF-alfa-antagonisten.

Een intensieve behandeling is effectief en wordt goed verdragen op lange termijn

In de SPEED-studie kwam de ziekte bij patiënten met een pas gediagnosticeerde psoriatische artritis waarvan de prognose er niet goed uitzag, sneller onder controle met een van meet af aan intensieve behandeling met een biologisch geneesmiddel zoals een TNF-alfa-antagonist of een combinatie van csDMARD's. De heilzame effecten bleven na 1 jaar gehandhaafd met slechts 6 maanden behandeling met een TNF-alfa-antagonist. Je kan overwegen de behandeling af te bouwen zodra een remissie is verkregen. Een van meet af aan intensieve behandeling veroorzaakt waarschijnlijk wat meer niet-ernstige bijwerkingen.

Bron: