Nieuwe richtlijnen van de ESC over dyslipidemie (deel 2): behandeling op maat.

Nieuwe behandelingen

De streefwaarden voor de LDL-C veranderen niet, maar de afkapwaarden voor het opstarten van een medicamenteuze behandeling zijn verlaagd. In de primaire preventie wordt een medicamenteuze behandeling aangeraden bij patiënten met een hoog risico en een LDL-C ≥ 2,6 mmol/l en bij patiënten met een zeer hoog risico en een LDL-C ≥ 1,8 mmol/l als de niet-farmacologische maatregelen (evenwichtige voeding, lichaamsbeweging, controle van diabetes, rookstop ….) onvoldoende resultaat opleveren.

Een belangrijke verandering betreft de positionering van bempedoïnezuur. Dat geneesmiddel wordt aanbevolen in de primaire en de secundaire preventie, met name als statines niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn. Bempedoïnezuur kan worden voorgeschreven samen met een statine, met of zonder ezetimibe, bij patiënten die een hoog of zeer hoog risico lopen en de streefwaarde voor de LDL-C niet halen.

Evinacumab, een antistof tegen ANGPTL3, is nu een van de mogelijke therapeutische opties bij de behandeling van homozygote familiaire hypercholesterolemie. Volanesorsen, een antisenseoligonucleotide, is geïndiceerd bij de behandeling van een ernstige hypertriglyceridemie als gevolg van het familiaire hyperchylomicronemiesyndroom.

Geneesmiddelen combineren

De experts herinneren eraan dat combinaties van meerdere vetverlagers hun werkzaamheid hebben bewezen bij het verlagen van de LDL-C. Het document bevat een grafiek die de daling weergeeft volgens de toegediende behandeling. De LDL-C daalt met 20% met ezetimibe alleen en met 86% met een intensieve combinatietherapie met een statine, ezetimibe, bempedoïnezuur en een PCSK9-remmer. 

Figuur uit de richtlijnen. ⁽¹⁾ Te verwachten daling met een combinatietherapie

Secundaire preventie na een acuut coronair syndroom

In de secundaire preventie raden de richtlijnen aan de behandeling aan te passen bij patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen wegens een acuut coronair syndroom. Bij de patiënten die al een vetverlager krijgen, wordt aanbevolen de behandeling op te drijven door er ezetimibe of een PCSK9-remmer aan toe te voegen als de patiënt een statine in een maximale dosering krijgt. 

Bij de patiënten die voordien nog geen vetverlagende behandeling kregen, kan je een combinatie van een krachtige statine in hoge dosering en ezetimibe voorschrijven voor ontslag uit het ziekenhuis, als een statine alleen mogelijk niet zal volstaan om de streefwaarde voor de LDL-C te bereiken.

In beide gevallen kan je de statine vervangen door bempedoïnezuur. Bij patiënten die een acuut coronair syndroom hebben doorgemaakt, wordt nu bij voorkeur meteen een intensieve behandeling voorgeschreven voor ontslag uit het ziekenhuis in plaats van een stapsgewijze behandeling.

Welke behandeling voor hypertriglyceridemie?

Bij de behandeling van hypertriglyceridemie kan je icosapent ethyl, een ethylester van het omega 3-vet eicosapentaeenzuur, in hoge dosering (2 x 2 g/d) voorschrijven samen met een statine bij patiënten die een hoog of een zeer hoog risico lopen, met serumtriglyceriden > 135 mg/dl. In de REDUCE-IT-studie verlaagde icosapent ethyl de incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten (MACE) met 23% na een mediane follow-up van bijna vijf jaar.

Nog een andere nieuwkomer bij de behandeling van hypertriglyceridemie: het antisenseoligonucleotide volanesorsen. Subcutane injectie van 300 mg/w is te overwegen bij patiënten met een ernstige hypertriglyceridemie (> 750 mg/dl) door familiaire hyperchylomicronemie om pancreatitis te voorkomen.

Bron:

1. Mach F, Koskinas K, Roeters J et coll. Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, 2025;, ehaf190, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190