Hematochezie; een rode vlag, die je niet altijd mag bagatelliseren ….
Hematochezie is een frequent symptoom, dat op alle leeftijden kan voorkomen. Hematochezie is gewoonlijk goedaardig, maar kan ook wijzen op een ernstige aandoening, die je zo snel mogelijk moet diagnosticeren en behandelen. Een anamnese is essentieel, gevolgd door onderzoeken voor evaluatie van een lage maag-darmbloeding. Ter illustratie een klinische casus met een onverwachte prognose.
Hematochezie of rectaal bloedverlies is verlies van helderrood bloed al dan niet vermengd met stoelgang via de aars. Over het algemeen wijst dat op een lage maag-darmbloeding, maar je mag een zware hoge maag-darmbloeding toch nooit uitsluiten. Hemorroïden zijn de frequentste oorzaak van rectaal bloedverlies. Ernstige oorzaken zijn divertikels, vaatafwijkingen (angiodysplasie), een maag- of duodenumulcus en kanker. De anamnese is essentieel. Je moet polsen naar de frequentie van bloedverlies, de kleur van het bloed, constipatie, symptomen van vermoeidheid en hypotensie. In voorkomend geval zijn aanvullende onderzoeken wenselijk waaronder een rectosigmoïdoscopie of een colonoscopie zoals aanbevolen door de wetenschappelijke verenigingen.
Gevalsbeschrijving
Een 78-jarige patiënte komt op spreekuur wegens pijnloos rectaal bloedverlies. Ze heeft geen macroscopische hematurie of buikpijn. Familiaire en medische voorgeschiedenis: geen bijzonderheden. Een klinisch onderzoek en een laboratoriumonderzoek geven voorts normale uitkomsten. Een colonoscopie toont een rectale poliep van 1 cm, die volledig werd weggesneden. Het pathologisch-anatomisch onderzoek toont zich vermenigvuldigende tumorcellen in meerdere lagen met pseudoglandulaire structuren. De tumorcellen hebben een helder cytoplasma, wat wijst op een heldercellig carcinoom.
Bij immunohistochemie waren de tumorcellen positief op pankeratine, CD10, EMA en RCC-ma, dus een gemetastaseerd heldercellig niercarcinoom (ccRCC). Een CT-scan van het abdomen toonde een heterogene massa van 9 cm in de linkernier en een trombose van 3 cm in de vena renalis.
In remissie na nefrectomie
De linkernier werd volledig verwijderd. Aangezien werd aangenomen dat de patiënte in volledige remissie was, heeft ze geen adjuvante behandeling gekregen. Bij een CT-scan van de thorax en het abdomen na 3 en na 6 maanden waren er geen tekenen van recidief. Zeven maanden na de operatie klaagde ze van zwakte, verminderde eetlust en sporadisch vaginaal bloedverlies. Op de voorwand van de vagina werden twee fragiele polypoïde letsels van 3 en 6 mm ontdekt. Pathologisch-anatomisch onderzoek toonde heldere tumorcellen met dezelfde immunohistochemische kenmerken als de primaire tumor en met name een diffuse markering van pankeratine, CD10 en RCC-ma. Gezien haar slechte algemene toestand heeft de patiënte geen systemische behandeling gekregen. Vijf maanden later werd ze in het ziekenhuis opgenomen wegens ernstig en aanhoudend bloedverlies. Bij klinisch onderzoek waren de vaginale metastasen veel groter geworden. De patiënte is zes maanden later gestorven aan een snelle verergering van het niercarcinoom.
Hematochezie nooit bagatelliseren
Het heldercellig niercarcinoom is ontdekt naar aanleiding van rectaal bloedverlies als gevolg van een metastase in het rectum. Er zijn maar 13 gevallen van colonmetastasen gerapporteerd en de meeste patiënten vertoonden een hematochezie.
Het is dan ook belangrijk de oorzaak van hematochezie op te sporen om geen ernstige onderliggende ziekte te missen.
Bron:
- Ouellet S, et al. Binette, A., Nguyen, A. et al. Metastatic renal cell carcinoma initially presenting with hematochezia and subsequently with vaginal bleeding: a case report. BMC Urol 18, 4 (2018). https://doi.org/10.1186/s12894-018-0317-8
