Cancer du sein en stade précoce ER+/HER2- : individualiser le traitement systémique par un test génomique
Développés depuis une vingtaine d’années, les tests génomiques ont pour objectif, la désescalade thérapeutique dans le cancer du sein en stade précoce ER+ HER2-. On sait en effet qu’une minorité de patientes va retirer un bénéfice de la chimiothérapie prescrite au plus grand nombre selon le Standard-of-Care. La signature génomique permet d’éviter à une majorité de patientes, une chimiothérapie en fin de compte inutile. De quelles évidences dispose-t-on ? Comment passer des essais cliniques de validation à la pratique quotidienne ? Les exposés des Prs David Cameron (UK) et Miguel Martin (Espagne) lors d’un symposium satellite organisé par le laboratoire Exact Sciences durant la 13ème "European Breast Cancer Conference " qui vient de se tenir à Barcelone.
Compte-rendu d'un Symposium Satellite lors de la EBCC 2022
Le nombre total de personnes diagnostiquées avec un cancer a quasiment doublé sur les deux dernières décennies, passant de 10 millions en 2000 à 19,3 millions en 2020. Parmi ces cancers, c'est le cancer du sein qui est le plus fréquemment diagnostiqué devant le cancer du poumon, et c'est le sous-type luminal ER+/HER2- qui est la première cause de mortalité chez les femmes. On sait aujourd'hui que la majorité des patientes ne vont pas retirer un bénéfice d'une chimiothérapie (CT) adjuvante prescrite selon le Standard-of-Care (SOC). Des études antérieures ont montré un taux de récidive de 29,6% sous CT versus 39,8% sans CT, soit une différence absolue de 10%, signifiant en cela que 9 patientes sur 10 ne vont pas bénéficier de la chimiothérapie et encourront des effets secondaires inutiles sans compter les coûts médicaux afférents. Plus interpellant encore est le taux de mortalité de 21,5% sous CT vs 27,6% sans CT, soit une différence absolue de 6%. Pour le Pr Cameron, "on peut considérer que les patientes sans CT ont un bon pronostic indépendamment du choix du traitement et que celles sous CT ont un mauvais pronostic indépendamment du choix du traitement. La question est donc comment améliorer le pronostic par une meilleure sélection des patientes ? "
Pourquoi un test génomique ?
Les tests génomiques quantifient l'expression moléculaire d'un panel de gènes sélectionnés avec un résultat rendu sous forme d'un score génomique. Leur entrée en scène signifie que la décision thérapeutique n'est plus seulement basée sur les critères clinico-pathologiques comme la taille de la tumeur, l'atteinte ganglionnaire, le grade histo-pronostique, les récepteurs hormonaux, la surexpression d'HER2, le Ki67 et l'âge, mais qu'elle se base aussi sur des critères génomiques. Ces tests (Oncotype Dx, Mammaprint, Prosigna, Endopredict) posent 2 questions: sont-ils pronostiques d'une meilleure survie et sont-ils prédictifs d'une réponse à la chimiothérapie ? Un marqueur pronostique sera capable d'évaluer le taux de rechute ou la survie indépendamment de la thérapie. Un marqueur prédictif sera capable de sélectionner les patientes qui vont retirer le bénéfice le plus important d'une thérapie donnée, en l'occurrence la chimiothérapie.
Evidences cliniques : études de phases III et recommandations ASCO
Deux tests ont été évalués dans des essais cliniques prospectifs de phase III, MINDACT pour le Mammaprint (6.700 patientes, TAILORx (6.711 patientes en N0) et RxPONDER (9.383 patients en N1) pour le Oncotype Dx. Dans TAILORx, chez des patientes ménopausées N0, l'hormonothérapie (HT) s'impose en cas de bas risque (RS < 26) et la CT-HT seule en cas de haut risque (RS ≥ 26). Pour les patientes non ménopausées N0, la HT s'impose en cas de bas risque (RS < 16), se discute en cas de risque intermédiaire bas (RS 16-20) et la CT-HT s'impose en cas de risque intermédiaire haut (RS 21 à 25 ou ≥ 26). Dans RxPONDER, la comparaison porte sur les cancers du sein précoces ER+/ HER2-/N1, avec un "recurrence score" (RS) Oncotype DX entre 0 et 25, soit près de 80 % de ces cancers.
Avec un suivi de 5,1 ans, les patientes en pré-ménopause retirent un bénéfice de la CT adjuvante en terme de survie sans récidive à distance (DFS), avec une amélioration en valeur absolue de 3% et aussi un bénéfice significatif en survie globale (98,6% vs 97,3%, HR = 0,47, p = 0,032). En revanche les femmes ménopausées ne retirent pas de bénéfice de la CT en terme de DFS (91,6% vs 91,9%, HR = 0.97, p = 0.82). Ce résultat est indépendant du nombre de ganglions envahis, du grade tumoral et de la taille de la tumeur. Les recommandations ASCO 2022 privilégient l'Oncotype Dx en cas de statut ER+/HER2-/N0, avec une évidence haute et une recommandation forte. Le test est recommandé en cas de N1 (1 à 3 ganglions envahis) avec de même une évidence haute et une recommandation forte. Pour ≥ 4 ganglions envahis, les évidences sont insuffisantes pour recommander un biomarqueur.
Un outil validé de désescalade thérapeutique
Pour le Pr Martin, "les plateformes génomiques sont des outils indispensables pour guider la décision d'une chimiothérapie adjuvante et/ou d'une hormonothérapie dans les cancers du sein en stade précoce ER+/HER2-. Ces tests sont validés par des études cliniques incluant près de 16.000 patientes pour l'Oncotype Dx et une place définie dans les recommandations ASCO 2022".
Ce contenu est le reflet objectif d'un symposium satellite organisé par les laboratoires Exact Science dans le cadre de la EBCC 2022 et ne reflète pas nécessairement le point de vue de Medscape Benelux.
