Des bilans thyroïdiens complexes
Le dosage des hormones thyroïdiennes (T4, T3) et de la thyréostimuline (TSH) constitue un outil diagnostique généralement facile à interpréter. Un bilan thyroïdien perturbé est le plus souvent associé à une hypothyroïdie centrale ou périphérique, ou à une hyperthyroïdie périphérique. Cependant, certains bilans thyroïdiens présentent des difficultés d’analyse. Quel diagnostic envisager chez un enfant avec des taux élevés d’hormones thyroïdiennes et une TSH non supprimée ? Le Dr Lucie Levaillant (CHU d’Angers) a abordé cette problématique lors des 14e Rencontres de la SFEDP.
Gare aux interférences
Devant un bilan thyroïdien discordant, il faut évoquer en priorité la présence d'une interférence analytique responsable de fausses perturbations. Ces interférences sont le plus souvent identifiées en contrôlant le bilan avec différentes méthodes de dosage. La quantification des hormones thyroïdiennes par immuno-analyse peut être influencée par des anticorps, comme par exemple des auto-anticorps anti T4. Des médicaments, tels que la Biotine, peuvent aussi être responsable d'une interférence. Le Dr Levaillant rapporte le cas d'un nouveau-né prématuré présentant des T4 et T3 élevées, une TSH basse et des TRAK positifs, sans goitre associé. Le bilan de la mère était normal avec des TRAK négatifs.
L'évolution clinique était favorable sans nécessité d'introduction d'un traitement hormonal substitutif et le bilan thyroïdien contrôlé avec une autre méthode de dosage était normal. Les perturbations biologiques qui mimaient une maladie de basedow étaient en lien avec une interférence par la biotine, présente dans des supplémentations vitaminiques administrées au bébé. L'interférence analytique peut aussi être liée à un variant de protéines porteuses. C'est le cas chez un garçon de 9 ans pour lequel un bilan thyroïdien réalisé dans un contexte de troubles du comportement montrait une T4 élevée, une T3 à la limite supérieure de la normale et une TSH dans les normes. Les explorations complémentaires ont mis en évidence un variant de l'albumine (dysalbuminémie familiale hyperthyroxinémique) qui modifie l'affinité de ce transporteur pour les hormones thyroïdiennes.
Des « vraies » situations d'hyperthyroïdies biochimiques avec une TSH non freinée
Après avoir éliminé une interférence analytique, il faut s'orienter vers des anomalies de la signalisation des hormones thyroïdiennes et réaliser un analyse génétique moléculaire par séquençage de nouvelle génération (NGS). Les anomalies peuvent concerner les transporteurs des hormones thyroïdiennes, leur métabolisme, ou plus fréquemment, le récepteur des hormones thyroïdiennes. Celui-ci existe sous deux isoformes, α et β, avec une distribution tissulaire différente.
La résistance β aux hormones thyroïdiennes correspond à un défaut d'action des hormones thyroïdiennes sur leur récepteur β. Les tissus où le récepteur β prédomine, comme l'hypophyse, sont résistants et ne détectent pas l'élévation des hormones thyroïdiennes ce qui explique une TSH « anormalement » normale. Les tissus où le récepteur α prédomine vont présenter des signes d'excès d'hormones thyroïdiennes. En cas de résistance β, le patient va donc présenter un tableau de thyrotoxicose avec une tachycardie et un goitre, des concentrations de TSH normales ou légèrement élevées, de T3 et T4 élevées. La résistance α, moins fréquente, entraine un tableau clinique d'hypothyroïdie avec une TSH normale ou basse, une T4 basse et une T3 normale ou haute. Ce profil étant similaire à celui d'une hypothyroïdie centrale, les erreurs diagnostiques sont fréquentes.
Le Dr Levaillant donne pour exemple le cas d'une enfant initialement diagnostiquée comme hypothyroïdie centrale pour laquelle une analyse génétique a été réalisée après plusieurs années de suivi dans un contexte syndromique et a révélé une résistance α aux hormones thyroïdiennes. Les concentrations de T3 permettent de faire le diagnostic différentiel : des concentrations de T3 normales ou hautes, discordantes avec le diagnostic d'hypothyroïdie centrale, doivent faire évoquer une résistance α aux hormones thyroïdiennes.
Sources
- Dr Lucie Levaillant, « Bilans thyroïdiens complexes », 14e rencontres de la Société Française d'Endocrinologie et Diabétologie Pédiatrique (SFEDP), Bordeaux, 25-27 juin 2025
- Moran C, Schoenmakers N, Halsall D, et al.: Approach to the patient with raised thyroid hormones and nonsuppressed TSH. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109:1094–108. https://doi.org/10.1210/clinem/dgad681.
- PNDS, Syndrome de Résistance aux Hormones Thyroïdiennes par variant pathogène de THRB, 2024, https://www.has-sante.fr/jcms/p_3493353/fr/syndrome-de-resistance-aux-hormones-thyroidiennes-par-variant-pathogene-de-thrb
Syndrome de Résistance aux Hormones Thyroïdiennes par variant pathogène de THRB
14èmes rencontres de la SFEDP 2025
