Spondyloarthrite axiale : Un état des lieux sur la prise en charge des patients
Beaucoup de progrès ont été accomplis ces dernières années dans la prise en charge des spondyloarthrites axiales (axSpA) avec l’arrivée de l’IRM et des traitements biologiques d’une grande efficacité. Mais toutes les questions ne sont pas pour autant résolues. Il reste des attentes non rencontrées chez les patients et c’est pour les identifier qu’une Task Force composée de 21 rhumatologues a été constituée. Il en est ressorti un état des lieux (1) à tous les niveaux de la maladie, allant de biomarqueurs pour un diagnostic précoce à l’imagerie en passant par un consensus sur les traitements ou l’apport de l’intelligence artificielle. Un aperçu des points marquants...
Sur la cause de la maladie
L'opinion qui prévaut est que la génétique joue un rôle dans 30% des cas avec majoritairement le HLA-B27 qui est impliqué. Le NGS (Next Generation Sequencing) sur l'entièreté du génome devrait apporter de nouvelles informations notamment en permettant d'apprécier l'effet de la dysbiose en tant qu'élément causal primitif ou de facteurs d'environnement comme le stress ou des expositions à des polluants ou agents infectieux dans l'enfance. Sur le plan épidémiologique, on reste aujourd'hui avec une prévalence comprise entre 0,1 % et 1,4 % de la population mondiale et des données incertaines du fait d'un diagnostic difficile à poser.
Sur le diagnostic
La Task Force rappelle qu'il repose sur un faisceau d'arguments dont l'historique familial, des signes cliniques et paracliniques. Nonobstant des recommandations publiées par l'ASAS, le retard de diagnostic va de 6 à 10 ans. D'où cet appel à une plus grande sensibilisation de la population générale avec mise à disposition d'un auto-questionnaire de dépistage et en parallèle une check-liste pour savoir à quel moment le généraliste doit référer le patient au rhumatologue. Dans ce contexte, la Task Force reconnaît l'absence de marqueurs pour le diagnostic précoce et le suivi de l'activité de la maladie, appelant à plus utiliser des Patient-Reported Outcomes.
Sur l'imagerie
La Task Force attire l'attention sur le risque de sur-diagnostic par l'IRM. L'interprétation doit prendre en compte une série d'éléments comme l'âge du patient, son poids, la topographie des lésions etc. Les nouvelles techniques d'imagerie (scanner low-dose, nouvelles séquences IRM ZTE...), doivent être prudemment approchées du fait de leur caractère encore expérimental. Une option à considérer est le dépistage opportuniste de lésions pelviennes ou rachidiennes à l'occasion d'un scanner abdomino-pelvien.
Sur les traitements
L'abondance d'agents biologiques dirigés contre le TNF, l'IL17 ou l'IL23 ou les inhibiteurs de Janus Kinases pose la question des efficacités et tolérances respectives et la séquence optimale d'introduction. Par quel agent commencer ? Les recommandations EULAR fournissent les réponses dans les grandes lignes mais l'absence d'études en face à face ne permet pas de comparer entre elles les études cliniques randomisées. L'opinion générale est qu'il faut pouvoir substituer un agent par un autre à partir du moment où le patient ne répond pas.
Mais tout n'est pas résolu, loin s'en faut. Que faire en cas d'échec d'un anti-IL17 en première ligne ? Peut-on combiner 2 classes thérapeutiques différentes ? Faut-il traiter si la CRP est normale et l'IRM montre un œdème inflammatoire ?
Sur le futur ?
Des études à grande échelles manquent pour consolider le concept de Treat-to-Target, identifier des marqueurs de risque de survenue de axSpA et prédictifs de réponse aux traitements. Pourra-t-on s'aider de l'intelligence artificielle ? Pour la Task Force, c'est possible pour améliorer l'interprétation des images ou réaliser des profils génétiques à grande échelle ou encore construire des algorithmes de diagnostic ou de traitement en fonction du profil du patient et de ses facteurs de risques... L'avenir nous dira si elle a raison ...
Source :
- Wendling D, et al. Joint Bone Spine 2024 Dec;91(6):105741. doi: 10.1016/j.jbspin.2024.105741
