Les défis de la toux chronique

L'une des caractéristiques principales de la toux chronique est sa durée de 8 semaines ou plus, ce qui rend la toux moins susceptible d'être liée à un rhume ou à une infection respiratoire, selon l'American Lung Association. Les symptômes associés à la toux chronique sont variés et peuvent inclure des vomissements, des douleurs musculaires, une incontinence urinaire, une fatigue, une syncope, une dépression, voire des fractures costales chez certains patients.

Un dilemme diagnostique

Les causes les plus fréquentes de la toux chronique incluent le reflux gastro-œsophagien (RGO), l'asthme et le syndrome de toux des voies aériennes supérieures (également appelé écoulement postnasal), a déclaré le Dr Sean Duffy, professeur associé en pneumologie et soins intensifs à la Lewis Katz School of Medicine de la Temple University (Philadelphie), lors d'un entretien.

« L'anamnèse initiale et l'examen clinique restent les éléments les plus importants pour tenter d'établir une cause chez les patients présentant une toux chronique », a indiqué le Dr Duffy.

Les essais thérapeutiques constituent le moyen le plus rentable pour établir un diagnostic de toux chronique, mais ils sont souvent trop courts, a précisé le Dr Duffy. « C'est souvent dû aux attentes des patients, qui pensent que la toux devrait s'améliorer rapidement une fois le traitement entamé », a-t-il souligné.

« Un essai thérapeutique approprié avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) dans le cadre d'un RGO devrait durer environ 2 mois, et une durée similaire est nécessaire pour évaluer la réponse chez les patients traités par corticostéroïdes inhalés en cas d'asthme suspecté », a-t-il ajouté.

« La toux chronique se distingue de nombreuses autres affections en ce qu'elle nécessite véritablement une prise en charge multidisciplinaire. Les patients sont généralement vus et suivis par plusieurs consultants relevant de différentes sous-spécialités », a déclaré le Dr Duffy à Medscape Medical News.

La nature multidisciplinaire de la toux chronique complique le diagnostic, et les patients nécessitent souvent une évaluation par plusieurs spécialistes, dont des oto-rhino-laryngologistes, des gastro-entérologues, des allergologues et des pneumologues, ce qui peut retarder le diagnostic en raison des délais d'attente pour les rendez-vous, les examens et les imageries, a précisé le Dr Duffy. « Sous traitement, certains patients constatent une amélioration partielle de leur toux, mais celle-ci peut encore avoir un impact significatif sur leur qualité de vie », a-t-il déclaré. « Cela souligne le fait que la toux chronique peut être multifactorielle, voire réfractaire à un traitement approprié », a-t-il ajouté.

Un autre élément distinctif de la toux chronique est l'absence d'étiologie identifiable unique, selon le Dr Duffy.

Stratégies pour les cas sévères

Les patients présentant une étiologie suspectée de toux chronique qui ne répondent pas à un traitement adéquat d'une ou plusieurs causes potentielles sont considérés comme souffrant de toux chronique réfractaire (TCR), et celles et ceux dont la toux chronique ne présente aucune cause identifiable sont classés comme souffrant de toux chronique inexpliquée (TCI), a expliqué le Dr Duffy à Medscape Medical News. Ces patients présentent des symptômes persistants malgré un bilan approfondi et un traitement, a-t-il précisé. « Ces patients souffriraient d'une dysrégulation des voies neuromodulatrices, entraînant une hypertussie (réponse excessive de toux) et une allotussie (réponse de toux facilement déclenchée), ce qui se manifeste chez les patients par une toux facilement déclenchée et très difficile à arrêter une fois commencée », a noté le Dr Duffy.

Actuellement, aucun médicament homologué spécifiquement pour la toux chronique n'est disponible, et le protocole thérapeutique dépend de la cause sous-jacente, selon le Dr Duffy.

Les patients atteints d'un asthme à prédominance tussigène doivent être traités conformément aux lignes directrices de prise en charge de l'asthme, telles que les corticostéroïdes inhalés et les bronchodilatateurs à longue durée d'action. Celles et ceux souffrant d'un syndrome de toux des voies aériennes supérieures peuvent se voir prescrire des corticostéroïdes intranasaux associés à un antihistaminique, a précisé le Dr Duffy.

« Là où c'est possible, les patients peuvent être orientés vers une clinique spécialisée dans la toux chronique pour un bilan complémentaire et une prise en charge ciblée », a déclaré le Dr Duffy à Medscape Medical News. Les lignes directrices actuelles recommandent un essai de traitement neuromodulateur, associé à une orthophonie, pour les patients finalement diagnostiqués avec une TCR ou une TCI, a-t-il indiqué.

Les clinicien·nes ne doivent pas présumer que les symptômes neuropsychologiques sont la cause de la toux chronique, bien que tou·tes les patients souffrant de toux chronique soient exposés à un risque de symptômes psychologiques en tant que complication d'une toux persistante, ont écrit le Dr Richard S. Irwin, professeur à la University of Massachusetts Chan Medical School et pneumologue au UMass Memorial Health, et le Dr J. Mark Madison, de la même université à Worcester, Massachusetts, dans une revue récente sur la toux chronique inexpliquée ou réfractaire chez l'adulte.

« Étant donné que la dépression et l'anxiété tendent à s'atténuer ou disparaître lorsque la toux régresse, ces symptômes psychologiques doivent toujours être pris en compte et pris en charge », ont noté les auteurs. Toutefois, « la présomption erronée selon laquelle la toux chronique chez un·e patient·e souffrant de dépression ou d'anxiété doit nécessairement avoir une origine neuropsychologique peut expliquer que la véritable cause de la toux chronique reste insaisissable et inexpliquée chez certains patients », ont-ils ajouté.

La prise en charge à long terme est multidimensionnelle

Pour la prise en charge à long terme, les patients atteints de toux chronique peuvent être suivis par différents spécialistes selon la cause, a précisé le Dr Duffy. Dans la mesure du possible, les patients atteints de TCR ou de TCI devraient être vus par un·e spécialiste de la toux chronique pour un suivi continu, a-t-il ajouté.

Cependant, un·e patient·e dont la toux chronique est liée au RGO devrait être suivi·e par un·e gastro-entérologue, un·e patient·e présentant un syndrome de toux des voies aériennes supérieures peut être suivi·e par un·e allergologue ou un·e oto-rhino-laryngologiste, et les patients atteints d'asthme ou d'une maladie pulmonaire sous-jacente doivent bien entendu être suivis à long terme par un·e pneumologue, selon le Dr Duffy.

Certaines thérapies spécifiques ont un effet bénéfique sur la toux chronique liée à des causes connues telles que l'asthme, la bronchite éosinophilique non asthmatique, le syndrome de toux des voies aériennes supérieures, le RGO et la bronchectasie, a précisé le Dr Irwin lors d'un entretien.

Toutefois, les options thérapeutiques pour la toux chronique inexpliquée ou réfractaire due à un réflexe de toux hyperactif restent limitées, a-t-il indiqué.

« Des antagonistes pharmacologiques efficaces des récepteurs du nerf vague hyperactif, sans effets indésirables graves, seraient hautement souhaitables pour ces patients », a déclaré le Dr Irwin à Medscape Medical News. « Pour ces patients, des antagonistes des récepteurs du nerf vague ont été ou sont actuellement étudiés afin de réguler à la baisse l'activité vagale, mais aucun n'a encore été approuvé pour un usage clinique aux États-Unis », a-t-il précisé. Les options actuelles de prise en charge pour ces patients incluent une orthophonie multimodale et une neuromodulation pharmacologique, a expliqué le Dr Irwin, également auteur principal des lignes directrices actuelles du CHEST sur la classification de la toux chez l'adulte.

Spécificités chez l'enfant

La toux chronique chez l'enfant se distingue de celle de l'adulte par plusieurs aspects, notamment en ce qui concerne la durée et les causes, a indiqué la Dre Julie Marchant, pneumopédiatre et professeure associée à la Queensland University of Technology (Brisbane, Australie), lors d'un entretien. Chez l'enfant, une toux est considérée comme chronique au-delà de 4 semaines, contre 8 semaines chez l'adulte. « Cela s'explique par le fait que, chez l'enfant, la majorité des symptômes d'infections respiratoires hautes ont disparu après 3 semaines », a-t-elle précisé. Par ailleurs, des affections significatives peuvent être initialement manquées chez des enfants consultant pour une toux chronique, comme la présence d'un corps étranger bloqué dans les voies respiratoires, a-t-elle ajouté.

Les enfants, en particulier ceux d'âge préscolaire, présentent souvent de nombreuses infections virales des voies respiratoires supérieures chaque année, ce qui peut représenter 5 à 8 épisodes par an, a indiqué la Dre Marchant. « Faire la distinction entre des infections virales successives et une véritable toux chronique est l'un des défis auxquels sont confrontés les médecins, en particulier en première ligne », a-t-elle précisé.

Pour aider, il convient de demander aux parents quand leur enfant a eu pour la dernière fois une journée sans toux productive, a conseillé la Dre Marchant. Un·e enfant peut ne pas tousser lors de la consultation, mais les parents peuvent enregistrer la toux sur leur téléphone pour la visite suivante, a-t-elle suggéré.

« Chez l'enfant, la cause de la toux chronique doit être recherchée, diagnostiquée et traitée en suivant des algorithmes qui ont démontré leur efficacité pour améliorer la prise en charge et les résultats », a-t-elle déclaré à Medscape Medical News.

Les causes fréquentes de toux chronique chez l'enfant ne sont pas les mêmes que chez l'adulte, a précisé la Dre Marchant. Par exemple, le RGO et le syndrome de toux des voies aériennes supérieures, fréquents chez l'adulte, ne sont pas des causes courantes chez l'enfant.

Une radiographie thoracique doit être réalisée chez tous les enfants ayant une toux chronique quotidienne depuis plus de 4 semaines si cela n'a pas encore été fait, a-t-elle ajouté. Si la radiographie est normale, les diagnostics les plus probables sont la bronchite bactérienne prolongée dans les cas de toux productive, ou l'asthme ou la toux post-infectieuse dans les cas de toux sèche, a-t-elle précisé.

Les signes évocateurs d'une cause sous-jacente plus grave de toux chronique chez l'enfant, nécessitant des investigations approfondies et une orientation spécialisée, incluent : des symptômes débutant dès la petite enfance, une toux ou des épisodes d'étouffement pendant l'alimentation, des symptômes débutant après un épisode de fausse route, une perte de poids, de la fièvre avec des signes thoraciques localisés, une toux sèche, des antécédents de contact et des quintes de toux chez un·e enfant non vacciné·e, une toux productive ne répondant pas à 4 semaines d'antibiotiques ou récidivante, ainsi que la présence de crépitations pulmonaires, a précisé la Dre Marchant.

Des algorithmes plus détaillés pour la prise en charge de la toux chronique chez l'enfant ont été mis à jour dans CHEST en 2020, a-t-elle ajouté.

Des lacunes de connaissance dans la prévention et le traitement

« La recherche sur la prévention primaire d'affections telles que la bronchectasie, cause importante de toux chronique productive chez l'enfant, constitue une prochaine étape essentielle », a déclaré la Dre Marchant à Medscape Medical News. D'autres besoins de recherche concernent les traitements alternatifs de la toux productive chronique, tels que les mucolytiques et les thérapies anti-inflammatoires, ainsi que les études visant à comprendre pourquoi certains enfants sont davantage à risque de toux chronique productive, notamment par l'examen des voies pathobiologiques des voies respiratoires qui les exposent à ce risque, a-t-elle précisé. À l'avenir, « le développement de marqueurs non invasifs d'infection et d'inflammation des voies respiratoires chez les enfants est une étape importante », a-t-elle conclu.

Cet article a été initialement publié sur le site de Medscape.com, groupe dont MediQuality fait partie.