Quelles sont les avancées majeures en médecine de précision qui pourraient modifier la prise en charge du cancer du sein ? (Interview du Pr Penault-Llorca, ESMO 2021)

Cancer du sein HER2+

Actuellement, le trastuzumab est administré dans le traitement adjuvant du cancer du sein HER2+ pendant 12 mois. La question de savoir si un traitement de 6 mois est non inférieur au traitement standard de 12 mois reste controversée. Qu'en est-il ? Les résultats d'une méta-analyse basée sur cinq essais randomisés chez des patientes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif au stade précoce a montré qu'un traitement de 6 mois par trastuzumab, n'était pas inférieur au traitement de 12 mois, avec des taux respectifs de survie sans maladie invasive (IDFS) à 5 ans de 88,6% et 89,3%. En revanche, le traitement par trastuzumab pendant 9 semaines n'a pas satisfait aux critères de non-infériorité par rapport au traitement standard de 12 mois.

Ces données suffiront-elles à changer la pratique? Le Pr Penault-Llorca ne le pense pas, « Il est difficile de se baser sur les résultats d'une méta-analyse quand les essais eux-mêmes n'ont pas conclu à la non-infériorité. Par ailleurs, ces études avaient été faites dans une vision de réduction des coûts au moment où les anti-HER2 n'étaient pas disponibles sous forme de biosimilaire. Aujourd'hui, nous avons des biosimilaires et les coûts de ces traitements ont vraiment diminué. »

Cancers luminaux avec des récepteurs HER2-

Deux nouveaux biomarqueurs pourraient orienter le choix du traitement dans les cancers luminaux avec des récepteurs HER2-.

Le 1^er biomarqueur est une mutation du gène BRCA qui a été étudié dans l'essai Olympia. Il s'agit d'une étude multicentrique de phase III, randomisée, en double aveugle, avec des groupes parallèles, et contrôlée par placebo, menée chez des patientes à haut risque de rechute de cancer du sein BRCA muté qui avaient subi un traitement local définitif et une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante. L'étude a notamment inclus des patientes avec un cancer luminal HER2-. L'analyse a révélé un effet bénéfique d'un traitement par olaparib durant un an, en termes de survie pour ces patientes (comme pour les patientes avec un cancer du sein triple négatif). Le Pr Penault-Llorca espère que « ces résultats vont amener les patientes RH+/HER2- à être testées pour le statut BRCA, parce qu'on y pense souvent voire toujours pour un cancer triple négatif, pour des patientes jeunes, mais on n'y pense pas assez souvent pour des patientes avec des récepteurs HER2-, en particulier lorsqu'elles ont plus de 60 ans alors qu'elles pourraient bénéficier des inhibiteurs de Parp. »

Le 2^ième biomarqueur d'intérêt est le KI-67. L'étude de phase III MonarchE a évalué l'efficacité de l'abémaciclib en association avec une hormonothérapie comparativement à l'hormonothérapie seule au cours d'un suivi de deux ans. Les résultats avaient démontré un bénéfice significatif de l'association en termes de survie sans maladie invasive. Récemment la FDA des Etats-Unis a approuvé l'abémaciclib en association avec une hormonothérapie pour le traitement adjuvant des patientes adultes atteintes d'un cancer du sein au stade précoce, à haut risque de récidive, HR+/ HER2-, une atteinte ganglionnaire, et un score Ki-67 ≥20%. « Nous sommes assez surpris par la décision de la FDA parce que l'abémaciclib a présenté un effet assez important tant chez les patientes avec un KI-67 supérieur à 20%, que chez celles avec un KI-67 inférieur 20%, pour lesquelles il y a toujours un bénéfice qui est important. », rajoute le Pr Penault-Llorca. En l'absence de procédure standardisée, l'utilisation de KI-67 n'était pas recommandée en routine, mais sur base de ces résultats, ce biomarqueur pourrait devenir important.

Cancer triple négatif

L'essai KEYNOTE-522 est une étude de phase III qui a évalué le pembrolizumab associé à la chimiothérapie en néoadjuvant par rapport à un placebo associé à la chimiothérapie, suivi d'un traitement adjuvant par pembrolizumab par rapport à un placebo chez des patientes atteintes d'un cancer du sein au stade précoce.

Les analyses intermédiaires avaient montré une amélioration de la réponse pathologique complète avec l'association pembrolizumab/chimiothérapie, ainsi qu'une tendance favorable en termes de survie sans événements. Une nouvelle analyse présentée lors de l'ESMO 2021, a révélé un taux de survie sans récidive à 36 mois de 84,5% dans le groupe pembrolizumab, indépendamment du statut PD-L1, contre 76,8% dans le groupe placebo.

Le Pr Penault-Llorca conclut, « En néoadjuvant, il n'y a pas de biomarqueurs pour le cancer triple négatif. La réponse pathologique complète reste un marqueur pronostic fort, mais il va falloir tenter de déterminer quels sont les biomarqueurs de l'immunothérapie en phase précoce. En tous cas, cette stratégie d'immunothérapie le plus tôt possible dans les cancers du sein triple triple négatifs en situation néoadjuvante est très prometteuse. »

Référence

D'après une interview du Pr Penault-Llorca, Centre Jean Perrin à Clermont-Ferrand.