Maligne bloedziektes behandeld met hematopoëtische stamcellen. Pro’s en contra’s van profylaxe met een fluorochinolon

Bij patiënten met een maligne bloedziekte (acute leukemie, myeloom enz.) die worden behandeld met chemotherapie en transplantatie van hematopoëtische stamcellen, treedt vaak (85%) een febriele neutropenie op, die verantwoordelijk is voor 40% van de gevallen van bacteriëmie. Gewoonlijk schrijven we patiënten met febriele neutropenie profylactisch antibiotica gericht tegen gramnegatieve bacteriën voor, meestal een fluorochinolon, om het risico op infectie en het overlijdensrisico te verlagen (meta-analyse van 2012). Volgens recente studies is de situatie echter veranderd, waarschijnlijk doordat de resistentie tegen fluorochinolonen nu meer bedraagt dan de 20% in de vroegere studies. Ook het veiligheidsprofiel van fluorochinolonen is wat problematisch. Dat heeft de discussie over het nut van profylaxe weer aangezwengeld. De wetenschappelijke verenigingen zijn verdeeld wat dat betreft: twee zijn tegen profylaxe aangezien niet bewezen is dat profylaxe de sterfte verlaagt, twee zijn voor en vier raden aan te beslissen op grond van de plaatselijke ecologie.

Bij hoogrisicopatiënten?

De praktijkvoering verschilt van centrum tot centrum. Volgens een enquête van de EBMT (194 centra) gebruikt 57% een fluorochinolon (ciprofloxacine 65% en levofloxacine 30%) bij het starten van een conditioneringschemotherapie (57%) of bij een beginnende neutropenie (32%). Een recente meta-analyse van 2 gerandomiseerde, gecontroleerde studies en 12 observatieonderzoeken heeft geen effect op de sterfte vastgesteld (HR = 1,01), maar wel een significante daling van de incidentie van bacteriëmie en febriele neutropenie (NNT = 15). De incidentie van resistentie tegen fluorochinolonen (bijna 20% buiten het ziekenhuis en 28% in ziekenhuizen) blijkt geen significante impact te hebben op de werkzaamheid van profylaxe.

Wat met de bijwerkingen van fluorochinolonen en het effect op de microbiota?

Dat is de laatste jaren een punt van aandacht. Fluorochinolonen veroorzaken vaak gastro-intestinale en neurologische bijwerkingen, neuropathie, ritmestoornissen, hypoglykemie, tendinopathie, overgevoeligheid enz. en ze verhogen de cardiovasculaire sterfte. Ook is een hoger risico op Clostridoides-infectie gerapporteerd. Daarom hebben de FDA en het EMA hun richtlijnen bijgewerkt en pleiten ze ervoor minder fluorochinolonen voor te schrijven. Fluorochinolonen hebben ook sterke invloed op de microbiota. De daaruit voortvloeiende dysbiose correleert met een hoger risico op infectie, bacteriëmie, transplantaat-versus-gastheerziekte en overlijden, maar andermaal, de studies hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. 

Beleid

Volgens meerdere meta-analyses is profylaxe doeltreffend bij neutropenische patiënten die een hoog risico lopen. Profylaxe verlaagt de incidentie van bacteriëmie, maar heeft geen effect op de sterfte. De resistentie tegen fluorochinolonen is nu hoger dan toen de meta-analyses zijn uitgevoerd. Bij het nemen van een beslissing moet je dus zeker rekening houden met de bijwerkingen. Het advies is voort te gaan op de plaatselijke ecologie van resistentie. Artificiële intelligentie zou kunnen helpen voorspellers van infectie en gevoeligheid voor fluorochinolonen op te sporen.

Bron:

1. Hoffman T, et al. Acta Haematol 2024:147(2):186–197. https://doi.org/10.1159/000535119