Axiale spondyloartritis: Een overzicht van de behandeling
De laatste jaren is de behandeling van axiale spondyloartritis sterk verbeterd dankzij MRI en biologische geneesmiddelen, die zeer effectief zijn. Maar daarmee zijn nog niet alle problemen van de baan. Aan een aantal verwachtingen van de patiënten is niet voldaan. Om die te achterhalen is een werkgroep opgericht bestaande uit 21 reumatologen. Die heeft een volledige stand van zaken (1) opgesteld, gaande van biomarkers voor een vroege diagnose over beeldvorming tot een consensus over de behandeling en de waarde van artificiële intelligentie. Een overzicht van de belangrijkste punten.
Over de oorzaak van de ziekte
Algemeen wordt aangenomen dat genetische factoren (en vooral dan HLA-B27) meespelen in 30% van de gevallen. NGS (Next Generation Sequencing) van het hele genoom zou nieuwe informatie moeten opleveren, met name over de oorzakelijke rol van dysbiose en omgevingsfactoren zoals stress en blootstelling aan luchtvervuiling en infectiekiemen tijdens de kinderjaren. Wereldwijd bedraagt de prevalentie 0,1% tot 1,4%, onder voorbehoud evenwel want soms is de diagnose moeilijk te stellen.
Over de diagnose
De werkgroep herinnert eraan dat de diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld, beeldvormingsonderzoeken en de familiaire antecedenten. Ondanks de richtlijnen van de ASAS wordt de diagnose meestal pas laat gesteld, pas na 6-10 jaar. Vandaar hun oproep om meer informatie over de ziekte te verspreiden en een zelfvragenlijst voor screeningdoeleinden ter beschikking te stellen evenals een checklist om na te gaan wanneer de huisarts de patiënt naar een reumatoloog zou moeten verwijzen. De werkgroep betreurt dat er nog geen markers zijn om de diagnose in een vroeg stadium te stellen en de ziekteactiviteit te volgen en pleit er daarom ook voor meer gebruik te maken van door de patiënten zelf gerapporteerde uitkomstmaten (PRO's).
Over de beeldvorming
De werkgroep vestigt de aandacht op het risico op overdiagnostiek door MRI. Bij de interpretatie van de beelden moet je rekening houden met een rist gegevens zoals de leeftijd en het gewicht van de patiënt en de ligging van de letsels. Er zijn nieuwe beeldvormingstechnieken ontwikkeld (CT-scan met een lage stralingsdosis, ‘zero echo time'-MRI …), die zich echter nog in een experimenteel stadium bevinden. Enige voorzichtigheid is dus geboden. Een mogelijke optie is een opportunistische opsporing van letsels van het bekken of de wervelkom naar aanleiding van een CT-scan van het abdomen en het bekken.
Over de behandeling
We beschikken nu over meerdere biologische geneesmiddelen gericht tegen TNF, IL-17 of IL-23, en januskinaseremmers. Hoe effectief en veilig zijn die? Wat is de optimale volgorde van toediening? Met welk geneesmiddel te starten? De richtlijnen van de EULAR geven daar grosso modo een antwoord op, maar er zijn nog geen direct vergelijkende studies uitgevoerd. De algemene regel is dat je een geneesmiddel vervangt door een ander als de patiënt er niet (meer) op reageert.
Maar is daarmee alles gezegd? Helemaal niet. Wat doe je als een IL-17-antagonist als eerstelijnstherapie onvoldoende resultaat geeft? Mag je geneesmiddelen van twee verschillende klassen combineren? Moet je behandelen als de MRI een inflammatoir oedeem toont, ook als het CRP-gehalte normaal is?
Over de toekomst
Grootschalige studies zijn nodig om de waarde van een ‘treat to target'-strategie te evalueren, risicofactoren voor optreden van een axSpA en voorspellers van de respons op de behandeling op te sporen. Kan artificiële intelligentie daarbij helpen? Volgens de werkgroep kan je met artificiële intelligentie de beelden beter interpreteren, genetische profielen op grote schaal analyseren en diagnostische of therapeutische algoritmes opstellen volgens het profiel van de patiënt en diens risicofactoren. De toekomst zal ons leren of de werkgroep gelijk heeft.
Bron:
- Wendling D, et al. Joint Bone Spine 2024 Dec;91(6):105741. doi: 10.1016/j.jbspin.2024.105741
