Combinatie van metformine en SGLT2-remmer: goed voor de nieren en voor het hart

Metformine is altijd de eerstelijnstherapie geweest bij type 2‑diabetes. Sinds 2022 krijgen alle type 2‑diabetespatiënten met een diabetische nefropathie en een eGFR > 20 mL/min/1,73 m² een SGLT2‑remmer (natrium‑glucosecotranporter 2‑remmer) voorgeschreven. SGLT2‑remmers remmen immers de progressie van chronische nierinsufficiëntie en verminderen cardiovasculaire incidenten, ongeacht het initiële HbA1c‑gehalte en het gebruik van metformine.

 

Een vraag bleef nog onbeantwoord: 'Heeft metformine een gunstig effect op de nieren en op de overleving in combinatie met een SGLT2‑remmer?'

 

Timna Agur et coll. (Tel‑Aviv, Israël) hebben in de reële klinische praktijk een studie uitgevoerd om het effect van een SGLT2‑remmer alleen op de progressie van chronische nierinsufficiëntie en op de totale sterfte te vergelijken met dat van een combinatie van een SGLT2‑remmer en metformine bij patiënten met type 2‑diabetes. De patiënten werden gedurende gemiddeld meer dan 3 jaar gevolgd.

 

De studie is uitgevoerd bij 45 545 patiënten: 79,4% werden behandeld met een combinatie van metformine en een SGLT2‑remmer en 20,4% enkel met een SGLT2‑remmer. Na matching op basis van een propensityscore selecteerden de onderzoekers twee groepen van telkens 6 774 patiënten. De mediane duur van de follow‑up was 1 166 dagen.

 

Bij inclusie in de studie bedroeg de gemiddelde eGFR 85,9 mL/min/1,73 m² en was het gemiddelde HbA1c‑gehalte 8,1%. 10,2% had een urine‑albumine/creatinine‑ratio van meer dan 300 mg/g.

 

Tijdens de follow‑up trad bij 494 patiënten (1,08%) een van de componenten van een samengesteld renaal eindpunt op en stierven 2 644 patiënten (5,8%).

 

De totale sterfte was significant lager bij een combinatie van metformine en een SGLT2‑remmer dan bij enkel een SGLT2‑remmer (HR 0,74; 95% BI: 0,64–0,84). Ook de incidentie van een van de componenten van het samengestelde renaal eindpunt was lager (HR 0,65; 95% BI: 0,48–0,87), zelfs na correctie voor sterfte als concurrerend risico (HR 0,67; 95% BI: 0,5–0,9).

 

Minder ziekenhuisopnames, minder acute nierinsufficiëntie

 

De combinatietherapie was geassocieerd met een lager aantal ziekenhuisopnames (HR 0,93; 95% BI: 0,87–0,99), een lagere incidentie van ernstige acute nierinsufficiëntie (HR 0,72; 95% BI: 0,54–0,96) en minder episodes van metabole acidose (HR 0,58; 95% BI: 0,4–0,83) dan een behandeling met enkel een SGLT2‑remmer.

 

Bij subgroepanalyses werden deze verschillen in alle subgroepen teruggevonden.

 

Een interessante studie dus, die het nut van een combinatie van metformine en een SGLT2‑remmer bevestigt, ongeacht de glykemiecontrole en de cardiorenale risicofactoren. De nefropathie verergert door glomerulosclerose en tubulo‑interstitiële fibrose als gevolg van de epitheel‑mesenchymale transitie, ongeacht de onderliggende oorzaak van de nefropathie. Metformine zou dit proces kunnen tegengaan via activering van AMP‑kinase, een verminderde expressie van de groeifactor TGF‑β1 en via andere mechanismen, zoals onderdrukking van pro‑inflammatoire cytokinen, vermindering van oxidatieve stress en remming van apoptose.

 

Er is melding gemaakt van een hoger risico op metabole acidose bij de combinatie van metformine en een SGLT2‑remmer, maar dit blijkt in de reële klinische praktijk niet bevestigd te zijn. Metformine verbetert de insulinegevoeligheid, onderdrukt de glucagonactiviteit en zou zodoende het risico op ketose door SGLT2‑remmers kunnen verminderen.

Bij combinatietherapie kan metformine in lagere dosering worden voorgeschreven, waardoor ook de incidentie van andere dosisafhankelijke bijwerkingen, zoals maag‑darmklachten, kan afnemen.