Hémopathies malignes traitées par cellules souches hématopoïétiques. Les pour et les contre d’une prophylaxie par fluoroquinolones...
Une antibioprophylaxie est proposée chez les patients qui bénéficient d’une chimiothérapie et d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques en traitement d’hémopathies malignes comme une leucémie aiguë myéloïde. Cette pratique est soutenue par une méta-analyse un peu ancienne montrant son bénéfice en terme de mortalité. Mais des données plus récentes ne confirment pas cette observation, probablement en raison d’un taux actuel plus élevé de résistance aux fluoroquinolones, limitant de ce fait leur effet. Qu’en est-il exactement(1) ?
Les neutropénies fébriles (NF) sont fréquentes (85%) et à l'origine de 40% des bactériémies chez les patients qui ont une chimiothérapie et une greffe de cellules souches hématopoïétiques (HSCT) pour le traitement d'une hémopathie maligne (leucémie aiguë, myélome etc.). L'usage est d'instaurer une antibioprophylaxie dirigée contre les Gram-, le plus souvent une fluoroquinolone (FQ), en cas de neutropénie sévère pour réduire le risque infectieux et même la mortalité de toute cause selon une méta-analyse de 2012. Mais ces résultats n'ont pas été récemment reproduits probablement parce que les taux de résistance aux FQ sont aujourd'hui bien au dessus des 20% décrits dans les études antérieures. Par ailleurs, la sécurité d'emploi des FQ inquiète. Le tout fait que le débat sur l'utilité d'une prophylaxie est lancé au point que les recommandations des sociétés savantes sont confuses avec deux contre la prophylaxie vu l'absence d'évidence de bénéfice sur la mortalité, deux pour et quatre qui conseillent de décider en fonction de l'écologie locale.
Chez les patients à haut risque ?
Les pratiques diffèrent selon les centres. Une enquête de l'EBMT (194 centres), a montré que 57% utilisent la ciprofloxacine (65%) et la lévofloxacine (30%) instaurée en début de chimiothérapie de conditionnement (57%) ou en début d'une neutropénie (32%). Elle est arrêtée lors du retour à la normale du taux de neutrophiles (84%). Dans une autre enquête, la tendance est plutôt de la prescrire aux seuls patients à haut risque. Récemment, une méta-analyse de 2 RCT et 12 études observationnelles n'a pas montré de bénéfice en terme de mortalité (HR = 1,01) mais avec des réductions significatives des taux de bactériémies et de neutropénies fébriles (NNT = 15). Il semble en outre que des taux de résistance aux FQ de près de 20% en communauté et 28% en hôpital n'ont pas d'impact significatif sur l'efficacité de la prophylaxie.
Quid des effets secondaires sous FQ et du microbiote ?
C'est une préoccupation majeure ces dernières années. Les FQ sont associées à un risque accru d'effets secondaires de type gastro-intestinaux et neurologiques, des neuropathies, des arythmies, une surmortalité cardiovasculaire, des hypoglycémies, des tendinopathies, des hypersensibilités etc. Un risque accru d'infections à Clostridoides a aussi été décrit. Le tout amenant la FDA et l'EMEA à mettre à jour leurs recommandations dans le sens de restrictions d'utilisations. L'impact sur le microbiote est aussi important avec une dysbiose associée à un risque accru d'infections, bactériémies, GVHD et mortalité mais une fois encore les études sont contradictoires.
Conduite à tenir
Plusieurs méta-analyses montrent le bénéfice de la prophylaxie chez les patients neutropéniques à haut risque, en terme notamment de réduction des bactériémies mais sans effet sur la mortalité. Les taux de résistances actuels aux FQ sont aujourd'hui plus élevés qu'à l'époque où les méta-analyses ont été réalisées. Les effets secondaires doivent peser dans la décision. Le conseil est de se baser sur l'écologie locale des résistances pour individualiser le traitement. L'intelligence artificielle pourrait aider à identifier des marqueurs prédictifs d'infections et de sensibilité aux FQ.
Source :
- Hoffman T, et al. Acta Haematol 2024:147(2):186–197. https://doi.org/10.1159/000535119
