Du psoriasis à l’arthrite psoriasique. Peut-on réduire ce risque d’évolution ?
Près d’un tiers des patients avec un psoriasis vont inexorablement développer dans un délai moyen de 10 ans, une arthrite psoriasique. Celle-ci sera difficile à diagnostiquer avec d’abord une activation discrète du système immunitaire et ensuite une phase subclinique avec des signes à l’imagerie (IRM, échographie) mais sans traduction clinique. Dans ce contexte, plusieurs études ont suggéré de traiter rapidement des patients atteints de psoriasis par un agent biologique ou des DMARDs ? Cette nouvelle étude (1) prône la simplicité en proposant juste du méthotrexate. Est-ce une option ?
Différentes études observationnelles ont déjà montré qu'un agent biologique chez un patient psoriasique pouvait réduire le risque de développer une arthrite psoriasique (PsA). Parmi les candidats biologiques, on retrouve notamment un anti-IL17A et un anti-IL23p19 en cours d'évaluation. L'effet protecteur des DMARDs vs les agents biologiques a également été évalué dans une étude sur 1.700 patients psoriasiques avec pour conclusion que les deux classes se valent pour réduire le risque de survenue de PsA avec un IRR (Incidence Rate Ratio) de 0,26 sous agents biologiques (anti-TNF, IL17 et IL12/23) vs 0,35 sous cDMARDs (methotrexate et ciclosporine). Toutes ces données ont ravivé l'intérêt pour le méthotrexate (MTX) au point de l'inclure dans une étude rétrospective, monocentrique, de cohorte sur une période de 10 ans (2014-2024).
Le MTX avant ou après 2 ans de psoriasis
Les 629 patients atteints d'un psoriasis modéré à sévère (BSA ≥ 3 %) ont été traités par MTX pendant au moins 6 mois. Ils ont été répartis en 3 bras :
- un traitement rapide par MTX (10 à 20 mg / semaine en phase active) dans les 2 ans du début du psoriasis,
- un traitement tardif à plus de 2 ans du début du psoriasis
- un traitement par des topiques, des rétinoïdes ou une puvathérapie qui constitue le bras témoin.
La PsA était recherchée par le score PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool). Les 629 patients (8498,5 patients-années) ont été suivis pendant une durée moyenne de 13,03 ans. Le risque global de survenue de PsA est de 3,51 événements / 100 patients-années.
Traiter précocement diminue l'incidence de PsA
L'incidence de PsA est significativement plus faible dans le groupe traité précocement (< 2 ans) par MTX (1,07 événement/100 patients-années) comparé au groupe traité tardivement (> 2 ans) par MTX (2,66 événements/100 patients-années, HR ajusté = 0,36, p < 0,01) et au groupe témoin (4,45 événements/100 patients-années, HR ajusté = 0,24, p < 0,001). Le bénéfice est présent chez les patients naïfs de biologiques avec un suivi minimum de 10 ans et dans une série de sous groupes (sexe, BMI, atteinte unguéale ...). Le bénéfice est absent chez les fumeurs et les patients avec des antécédents familiaux de psoriasis ou de PsA indépendamment du moment d'introduction du MTX. Les facteurs indépendants de risque étaient un âge jeune au moment du diagnostic de psoriasis (HRa = 1,18), un psoriasis sévère (HRa = 1,26) et une atteinte unguéale (HRa = 1,91).
Traiter la maladie cutanée et prévenir la maladie articulaire
L'instauration précoce d'un traitement par MTX peut réduire le risque de développer une PsA chez les patients atteints de psoriasis modéré à sévère. L'effet est proche de celui obtenu avec des agents biologiques ce qui consolide la place du MTX en 1ère ligne. C'est une validation du concept de "therapeutic window of opportunity " proposé pour la polyarthrite rhumatoïde, qui suggère que traiter précocement peut prévenir les lésions structurales. Ces données plaident aussi pour une concertation entre dermatologues et rhumatologues pour offrir au patient, un traitement qui soigne sa maladie cutanée mais prévient aussi la survenue d'une maladie articulaire.
Source :
- Bar D, et al. Joint Bone Spine 2025 Mar;92(2):105833. doi: 10.1016/j.jbspin.2024.105833.
