IDM : associer précocement l’ézétimibe à une statine réduit le risque cardiovasculaire
Pour diminuer le risque cardiovasculaire post infarctus du myocarde (IDM), mieux vaut combiner précocement un traitement par ézétimibe aux statines, selon des données issues du registre SWEDEHEART parues dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC).
En post infarctus du myocarde (IDM), il est recommandé d'utiliser précocement des statines à forte dose couplées à une escalade thérapeutique - avec ajout d'ézétimibe en deuxième intention puis d'anti-PSCK9 - visant à atteindre des objectifs de LDL-cholestérol inférieurs à 1,4 mmol/L (0,55 g/L). Les données cliniques du registre SWEDEHEART (recensant toutes les hospitalisations pour infarctus en Suède) analysées par Margret Leosdottir et coll. (Malmö, Suède) montrent cependant qu'environ 75 à 80 % des patients atteints d'infarctus du myocarde n'ont pas réussi à atteindre les objectifs de LDL-cholestérol avec une statine en monothérapie. Alors, quelle pourrait être la place des traitements combinés statines-ézétimibe qui sont recommandés en deuxième intention ?
Pour des raisons éthiques, les auteurs n'ont pas réalisé un essai randomisé, mais se sont appuyés sur les données du registre SWEDEHEART, afin de prédire la proportion de patients pouvant atteindre les objectifs avec les statines à haute dose exclusivement, avec une combinaison statines-ézétimibe et enfin, avec un triple traitement associant en plus des deux classes thérapeutique précédentes des anti-PSCK9.
Au total, 35 826 patients naïfs de traitement hypolipémiant hospitalisés pour un infarctus du myocarde entre 2015 et 2022 et sortis d'hospitalisation avec un traitement par statine ont été inclus. Dans plus de 98 % des cas, ils ont reçu des statines à haute dose.
Parmi eux, 16,9 % (n = 6 040) ont reçu de l'ézétimibe au cours des 12 semaines suivant la sortie d'hôpital, 18,1 % (n = 6 495) en ont reçu après ce délai de 12 semaines. Enfin, 65 % (n = 23 291) n'ont reçu qu'une statine, durant les 16 mois suivant la sortie d'hôpital. Comparativement aux patients recevant une association d'ézétimibe précocement ou tardivement, les patients sous statines exclusivement au cours des 16 premiers mois étaient plus âgés, présentaient davantage de comorbidités et avaient un taux de LDL-C initial plus faible.
Au cours d'une période médiane de quatre ans de suivi, 2 570 patients ont présenté un événement cardiovasculaire indésirable majeur (MACE), dont 440 décès d'origine cardiovasculaire. À un an de suivi, 38,4 % des patients ayant reçu de manière précoce de l'ézétimibe avaient atteint l'objectif de LDL-cholestérol inférieur à 1,4 mmol/L, contre 28,8 % de ceux en ayant reçu plus tardivement et 25,3 % de ceux uniquement traités par statine.
Illustration extraite de la publication. Proportion de patients ayant atteint la cible de LDL-C
Le taux d'incidence de MACE à un an était de 1,8 pour 100 personnes-années en cas de traitement combiné précoce, de 2,6/100 personnes-années en cas de traitement combiné tardif à l'ézétimibe et de 4/100 personnes-années en cas de monothérapie par statine.
Autrement dit, dans la cohorte, 477 événements cardiovasculaires majeurs pourraient être évités avec un traitement combiné précoce.
Illustration extraite de la publication. Incidence cumulative du critère d'évaluation principal MACE chez les patients ayant débuté un traitement combiné par statine et ézétimibe de manière précoce, tardive ou sans ézétimibe.
Par rapport à la bithérapie précoce, le risque relatif de MACE à trois ans après ajustement était augmenté de 14 % en cas de bithérapie tardive et de 29 % en cas de monothérapie.
Un risque accru a également été retrouvé concernant le décès d'origine cardiovasculaire lors du suivi à 1 an avec des augmentations à trois ans de respectivement 64 % en cas de bithérapie tardive et 83 % en monothérapie.
Dans la cohorte étudiée, sur près de 36 000 patients, les auteurs estiment si tous les patients recevaient une combinaison précoce, cette approche pourrait prévenir 477 événements supplémentaires. La bithérapie ézétimibe/statines semble donc inévitable pour un nombre important de patients après un infarctus du myocarde.
Source :
Leosdottir M, Schubert J, Brandts J et coll. Early Ezetimibe Initiation After Myocardial Infarction Protects Against Later Cardiovascular Outcomes in the SWEDEHEART Registry. J Am Coll Cardiol. 2025 Apr 22;85(15):1550-1564. doi: 10.1016/j.jacc.2025.02.007.
Early Ezetimibe Initiation After Myocardial Infarction Protects Against Later Cardiovascular Outcomes in the SWEDEHEART Registry
