Diabète de type 2 et HTA. Le bénéfice d’un iSGLT2 est-il influencé par la TA ?

L'hypertension artérielle est toujours un problème majeur de santé publique. La moitié seulement des patients hypertendus sont diagnostiqués et tous ceux qui sont traités n'ont pas nécessairement une tension contrôlée. Dans le diabète de type 2, près de 60% des patients ont une hypertension résistante. Aujourd'hui, les patients avec un DT2 et une maladie cardiovasculaire (CV) ou à haut risque de maladie CV, sont traités par un inhibiteur de SGLT2 pour l'effet bénéfique sur la réduction des événements CV mais aussi sur la réduction du déclin de la fonction rénale. La question qui se pose est de savoir si ce bénéfice n'est pas compromis par un contrôle non optimal de la pression artérielle. 

Une analyse post-hoc selon la PAS

L'étude EMPEROR-Preserved avait pour objectif initial d'évaluer l'efficacité d'un iSGLT2 (empagliflozine 10 mg 1x/j) à réduire les complications CV chez 5.988 patients avec une insuffisance cardiaque symptomatique à fraction d'éjection préservé (> 40 %). Parmi ces patients, 49% avaient un diabète de type 2 et 50% avaient un DFG < 60 mL/min/1,73 m². Dans cette analyse post-hoc, les 5.333 patients ont été répartis en 3 groupes selon leur niveau de pression artérielle systolique (PAS) à l'inclusion (recommandations ESC / ESH): 1/ hypertension résistante (HTAr) avec une PAS > 140 mmHg malgré 3 antihypertenseurs dont un diurétique (n = 1.406), 2/ hypertension non contrôlée (HTAnc) avec une PAS > 140 mmHg avec moins de 3 antihypertenseurs (n = 581) et 3/ hypertension contrôlée (HTAc) avec une PAS comprise entre 110 mmHg et 140 mmHg (n = 3.546). Une HTAr s'observe chez 57,8% des patients diabétiques de type 2 et est plus souvent traitée par bêta-bloquants qu'en cas de HTAc (93,3 % contre 80,7 %).

Impact de l'empagliflozine

L'empagliflozine (EMPA) réduit un peu plus la PAS dans la HTAr que dans les 2 autres groupes durant les premières semaines mais cette différence ne persiste pas à plus long terme. Cette réduction modeste en PAS se traduit par une réduction des urgences hypertensives (20-32%) et plus de patients des groupes HTAr et HTAnc sont dans les cibles thérapeutiques. Sur le critère primaire (événements cardiovasculaires) le bénéfice de l'EMPA est identique sur les 3 groupes. Si on analyse par critère, le bénéfice des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est plus important dans la HTAr et la HTAnc que dans la HTAc. Sur le critère de la mortalité cardiovasculaire, le bénéfice est bien présent dans la HTAr et la HTAnc (HR = 0,86/0,81) mais non dans la HTAc (HR = 1,06). Sur le plan rénal, l'EMPA retarde le déclin de la fonction rénale par rapport au placebo, sur base de la pente de décroissance du débit de filtration glomérulaire, indépendamment du type de HTA.

Estimated glomerular filtration rate chronic slopes within placebo (A) in resistant hypertension, uncontrolled hypertension, and controlled hypertension and treatment effect of empagliflozin (B) in resistant hypertension, uncontrolled hypertension, and controlled hypertension.

Quatre messages ressortent de cette analyse post-hoc

• l'EMPA sur 4 semaines réduit plus la PAS dans l'HTAr que dans les HTAnc et HTAc
• le bénéfice de l'EMPA pour la réduction des événements cardiovasculaires s'observe quelle que soit la catégorie d'hypertension
• le bénéfice de l'EMPA pour la protection de la fonction rénale s'observe quelle que soit la catégorie d'hypertension
• l'étude présente des limitations : une HTA de la blouse blanche ne peut être exclue chez certains patients de même qu'une pseudo résistance due à une mauvaise adhérence

Source :

1. Böhm M, et al. Empagliflozin in resistant hypertension and heart failure with preserved ejection fraction: the EMPEROR-Preserved trial, European Heart Journal, Volume 46, Issue 14, 7 April 2025, Pages 1304–1317, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae938