Traitement de l’hypertension. Rester dans la cible réduit le risque cardiovasculaire

Des études cliniques ont montré que le risque de MCV lié à l'HTA dépend de la pression artérielle moyenne mais aussi de son degré de variation. Ce qui a mené au concept de "Time in Target Range" bien connu dans le diabète, qui combine à la fois la moyenne et la variation de la PAS au fil du temps. En pratique, le PAS-TTR suppose une surveillance étroite du patient via des auto-mesures ou des MAPA répétées, un contrôle de l'adhérence voire même le recours à des outils connectés. Ce surcroît de travail se justifie-t-il par une réduction plus importante du risque de MCV ? Oui ont répondu des analyses post-hoc d'études cliniques, toutefois limitées par un temps d'évaluation court (≤ 3 mois). Deux études de cohorte sont arrivées à la même conclusion mais sur un petit nombre de patients (<1.500), âgés pour l'une (> 75 ans) et réalisée en hôpital pour l'autre. Cette vaste étude prospective¹ avait pour objectif de trancher la question. 

Quatre niveaux de PAS-TTR

L'étude a mesuré le PAS-TTR (valeur cible : 120 mmHg - 140 mmHg), chez 26.929 patients hypertendus (âge moyen : 52,8 ans, 83% d'hommes) sans antécédents connus de MCV, recrutés dans la cohorte Kailuan. Les patients étaient répartis en 4 groupes selon la valeur du PAS-TTR : 0% < 25%, 25% - <50%, 50% - <75% et 75% -100%. Les critères étaient les événements cardiovasculaires y compris les infarctus aigus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques. L'analyse a porté sur les 2 groupes extrêmes. Comparé au groupe avec un PAS-TTR bas, les patients du groupe avec un PAS-TTR élevé étaient plus jeunes (49 ans vs 56 ans), moins sous antihypertenseurs (36% vs 64%) et avaient tendance à avoir une PAS moyenne plus basse (136 mmHg vs 154 mmHg). 

Des réductions de risque très significatives

Avec un suivi médian de 8,6 ans, 2.565 cas de MCV ont été recensés dont 472 infarctus aigus du myocarde et 2.151 accidents vasculaires cérébraux. Après ajustement, en comparant le groupe à PAS-TTR le plus élevé au groupe à PAS-TTR le plus bas, les HR sont de 0,67 pour les MCV, 0,64 pour les AVC, 0,64 pour les IS, 0,62 pour les HS, soit des réductions de risques significatives de 33%, 36%, 36% et 38%. L'association pour les infarctus aigus du myocarde n'est pas significative (HR = 0,76). On observe aussi que l'association entre le PAS-TTR et le risque de MCV est plus prononcée (p < 0,001) chez les patients ≤ 65 ans (n = 23.331) comparé aux patients ≥ 65 ans (n = 3598).

L'important est une PAS stable

Ces données confirment qu'un temps plus important passé dans la cible thérapeutique est associé à un risque moindre de MCV chez des patients hypertendus. Cette association est plus marquée chez les adultes ≤ 65 ans. Ce résultat concorde avec une analyse post-hoc de l'étude SPRINT (6. 162 patients hypertendus), qui a montré que chaque augmentation de 1 écart-type du PAS-TTR était associée à un risque inférieur de 19 % d'événements cardiovasculaires majeurs. Par rapport aux 2 autres cohortes prospectives, les données sont plus robustes en raison du nombre élevé de patients inclus. Un point intéressant est qu'après avoir abaissé la plage cible de PAS-TTR à 110 mmHg -130 mmHg et prolongé la durée d'exposition, cette association est plus prononcée avec un risque de MCV réduit de 46% au lieu de 33%, ce qui renforce l'intérêt pour cette stratégie de surveillance. Etre de temps en temps dans la cible thérapeutique est bien mais s'y maintenir est encore mieux. Il faudra toutefois attendre une validation du concept et du seuil (50% - <75% ou 75%-100%) et des recommandations officielles...

Source :

1. Huo Z, et al. Long-Term Systolic Blood Pressure Time in Target Range and Cardiovascular Disease in Individuals With Hypertension. JACC Adv. 2025 Jun;4(6 Pt 2):101702. doi: 10.1016/j.jacadv.2025.101702