Fibrillation atriale : traiter agressivement l’hypercholestérolémie et les autres facteurs de risque
Même après une ablation par cathéter, le risque de récidive de fibrillation auriculaire est important chez les patients en situation de surpoids ou d’obésité. Traiter les différents facteurs de risque de façon intensive – dont l’hypercholestérolémie – abaisse nettement le risque de récidive, suggère une petite étude randomisée dont les résultats sont publiés par JAMA Cardiology.
Quel est le devenir à 12 mois des patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) ayant subi une ablation par cathéter ? Chez les patients en surpoids ou obésité et non traités pour les facteurs de risque cardiovasculaires concomitants (hypercholestérolémie, excès de poids, HTA, diabète), l'ablation par cathéter est un traitement efficace de la FA mais, dans l'année qui suit, le taux de récidive est important.
Rajeev Pathak et coll. (Adélaïde, Australie) sont partis d'un constat : on sait que la présence de facteurs de risque cardiovasculaire modifiables est associée à une augmentation de la probabilité d'une récidive. Des études observationnelles ont suggéré que la diminution de ces facteurs de risque diminuerait les récidives, mais cela n'avait jusqu'ici pas été démontré dans un essai randomisé.
Ils ont donc mis en place l'essai ARREST-AF multicentrique (3 centres), dans lequel 122 patients ayant eu une ablation de FA paroxystique ou persistante, en surpoids (avec un indice de masse corporelle d'au moins 27 kg/m²) et avec au moins un autre facteur de risque cardiométabolique ont été randomisés. Ils suivaient soit une prise en charge habituelle (informations sur la gestion des facteurs de risque de la part de leur médecin traitant), soit des mesures de modification du mode de vie accompagnées d'un traitement intensif pour améliorer ces facteurs de risque (contrôle de la pression artérielle, de la cholestérolémie, de la glycémie, perte de poids, prise en charge de l'apnée du sommeil, diminution du tabagisme et de la consommation d'alcool). Au moment du geste, une bonne isolation des veines pulmonaires a été réalisée chez chaque patient, une ablation complémentaire étant envisagée à la discrétion de l'électrophysiologiste.
Sur les 122 participants (âge moyen 60 ans ; 82 hommes ; IMC moyen : 33 kg/m2), 62 ont été randomisés dans le groupe « stratégie agressive » et 60 dans le groupe témoin. Le critère d'évaluation principal - non récidive 12 mois après l'ablation - a été observé chez 38 patients (61,3 %) du bras « stratégie agressive » et chez 24 (40 %) témoins (p= 0,03). Le risque relatif de récidive d'arythmie à 12 mois était de 0,53 (IC à 95 % : 0,32-0,89) pour le groupe « stratégie agressive » par rapport au groupe témoin. La sévérité des symptômes de fibrillation auriculaire était significativement améliorée dans le bras « stratégie agressive » comparativement au groupe témoin (différence moyenne : -2,0 ; IC à 95 % : -3,7 à -0,3). Les patients inclus en « stratégie agressive » ont présenté un profil de facteurs de risque significativement amélioré par rapport à ceux du groupe témoin : différence moyenne, poids corporel, −9,0 kg (IC à 95 %, −11,1 à −6,8 kg), tour de taille, −7,0 cm (IC à 95 %, −9,4 à −4,5 cm), pression artérielle systolique −10,8 mm Hg (IC à 95 %, −16,1 à −5,5 mm Hg), bien qu'il n'y ait pas de différence dans la pression artérielle diastolique entre les 2 groupes, −3,5 mm Hg (IC à 95 %, −7,2 à 0,2 mm Hg).
Aucun événement indésirable grave n'a été observé dans les deux bras lors du suivi à 12 mois. Cependant, deux patients du groupe « stratégie agressive » ont présenté un épanchement péricardique ou un pseudo-anévrisme peropératoire, tandis qu'un patient du groupe témoin a développé une péricardite. Par ailleurs, deux patients témoins et trois patients du groupe « stratégie agressive » ont présenté une élévation de la température de la paroi postérieure, ce qui a limité le degré d'ablation par cathéter.
Pour les auteurs, ces résultats soulignent l'importance de traiter les facteurs de risque sous-jacents pour améliorer les stratégies de contrôle du rythme cardiaque, car ces facteurs cardiométaboliques peuvent être associés à une progression du remodelage atrial, qui est la cause des récidives tardives après l'ablation, alors que les récidives précoces sont plutôt dues à une reconnexion des veines pulmonaires.
Source :
- Pathak RK, Elliott AD, Lau DH et coll. Aggressive Risk Factor Reduction Study for Atrial Fibrillation Implications for Ablation Outcomes: The ARREST-AF Randomized Clinical Trial. . doi:10.1001/jamacardio.2025.4007
