Moeilijk te behandelen psoriatische artritis en therapeutisch falen

Moeilijk te behandelen gewrichtspsoriasis

De experts van de GRAPPA hebben de literatuur doorgenomen⁽¹⁾ om stevige definities op te stellen voor moeilijk te behandelen psoriatische artritis (D2T-PsA) en gecompliceerde psoriatische artritis (complex to manage, C2M-PsA), zijnde een moeilijk te behandelen gewrichtspsoriasis met comorbiditeit, chronische niet-inflammatoire pijn of intolerantie voor de behandeling. De auteurs onderstrepen de beperkingen van samengestelde scores op individueel niveau en hameren erop dat de diagnose opnieuw tegen het licht moet worden gehouden als een goede behandeling geen resultaat oplevert.

Twee aparte entiteiten: 

• Een grote groep patiënten met een C2M-PsA, zijnde alle patiënten die onvoldoende op de behandeling reageren, ongeacht de oorzaak ervan. C2M-PsA wordt gedefinieerd als aanhoudende symptomen ondanks behandeling met minstens één van de biologische of gerichte synthetische geneesmiddelen, die worden aanbevolen bij gewrichtspsoriasis. Die definitie is dus ruimer dan geen respons op een gericht geneesmiddel, maar omvat ook comorbiditeiten, andere ziektes en problemen bij de behandeling, die bijdragen tot de complexiteit van de behandeling en de impact van de ziekte op de levenskwaliteit.
• Een kleinere groep patiënten met een moeilijk te behandelen gewrichtspsoriasis (difficult-to-treat, D2T-PsA), zijnde de patiënten met een blijvende ontstekingsactiviteit, die dus niet op de behandeling reageren. In dat kader wordt een therapieresistente psoriatische artritis (TR-PsA) gedefinieerd als falen van minstens 3 basisbehandelingen, waarvan minstens 2 biologische of gerichte synthetische geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen EN persisterende symptomen die negatieve invloed hebben, volgens de patiënt en de arts EN objectieve tekenen van persisterende ontsteking.

Falen van de behandeling bij psoriatische artritis: 57% ontsteking

We onderscheiden nu 2 subgroepen van moeilijk te behandelen psoriatische artritis, namelijk met (PIPsA) en zonder (NIPsA) persisterende ontsteking. Dat onderscheid is nuttig, vooral als de basisbehandeling mislukt en meer nog als de basisbehandeling herhaaldelijk mislukt.

In een cohorte van 517 patiënten voldeden 53 patiënten (10,3%) aan de criteria van moeilijk te behandelen gewrichtspsoriasis,⁽²⁾ meer bepaald 30 patiënten met een PIPsA (57%) en 23 met een NIPsA (43%).
Bij vergelijking van de klinische kenmerken van de 2 groepen was er geen verschil in ziekteactiviteit te oordelen naar de DAPSA-score. De patiënten met een PIPsA vertoonden vaker psoriasis van de nagels en dactylitis, hadden een groter aantal gezwollen gewrichten en hun ziekte was volgens een evaluatie door de arts ernstiger. Bij de patiënten met een NIPsA waren er grotere verschillen tussen de evaluatie door de patiënt en de evaluatie door de arts: meer enthesitis en meer pijnpunten. Die patiënten vertoonden ook vaker fibromyalgie, hadden meer pijn en de score op de HAQ (Health Assessment Questionnaire) was minder goed, maar het verschil was niet significant.

Circa 10% van de patiënten met gewrichtspsoriasis reageert dus niet op de basisbehandeling. Circa 40% van de patiënten met een psoriatische artritis die niet reageert op de behandeling, vertoont geen persisterende tekenen van actieve ontsteking.

Combinatie van een biologisch en een synthetisch geneesmiddel

Een studie heeft de veiligheid en de werkzaamheid van een combinatie van meerdere basisbehandelingen (b/tsDMARD's) onderzocht bij 22 patiënten met psoriatische artritis in het reële leven, dus buiten het kader van een klinische studie.⁽³⁾

4 van de 6 patiënten die werden behandeld met een combinatie van een biologisch geneesmiddel en een JAK-remmer, kregen een IL-17-antagonist. Er is een geval van lichte infectieuze stomatitis gemeld, maar dat is geen reden geweest om de behandeling te onderbreken. De 2 patiënten die een IL-23-antagonist en JAK-remmer kregen, hebben geen bijwerking vertoond. 19 patiënten kregen een combinatie van een biologisch geneesmiddel en een tyrosinekinase 2-remmer, van wie 9 een combinatie van een IL-17-antagonist en een tyrosinekinase 2-remmer. Er zijn twee gevallen van lichte bovensteluchtweginfectie gerapporteerd bij de patiënten die bimekizumab en deucravacitinib kregen. 10 patiënten kregen een combinatie van een IL-23-antagonist en een tyrosinekinase 2-remmer. In die laatste groep hebben twee patiënten een lichte bovensteluchtweginfectie ontwikkeld (een patiënt is daarom overgeschakeld op bimekizumab alleen) en een patiënt een folliculitis, waarbij de behandeling werd voortgezet.

Het veiligheidsprofiel van een combinatie van een biologisch geneesmiddel en een JAK- of een tyrosinekinase 2-remmer is dus veilig gebleken in die kleine populatie.

Bronnen:

1. Proft F, Lucas Ribeiro A, Singla S et coll. Establishing Definitions for Difficult-to-Treat Psoriatic Arthritis (D2T-PsA) and Complex-to-Manage Psoriatic Arthritis (C2M-PsA): Insights from the Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) Initiative. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000349672501221X
2. Zabotti A, Cabas N, Guiotto A et coll. Identification of Inflammatory and Non-Inflammatory Mechanisms to Improve Treatment Strategies in Difficult-to-Treat PsA Patients Using Clinical and Sonographic Findings. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003496725012221 
3. Lucas Ribeiro A, Carrizo Abarza V, Yeung J et coll. Combination of Biological and Targeted Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Psoriatic Arthritis. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003496725011458

WELCOME TO EULAR 2025 BARCELONA
OP0175 ESTABLISHING DEFINITIONS FOR DIFFICULT-TO-TREAT PSORIATIC ARTHRITIS (D2T-PsA) AND COMPLEX-TO-MANAGE PSORIATIC ARTHRITIS (C2M-PsA): INSIGHTS FROM THE GROUP FOR RESEARCH AND ASSESSMENT OF PSORIASIS AND PSORIATIC ARTHRITIS (GRAPPA) INITIATIVE
OP0176 IDENTIFICATION OF INFLAMMATORY AND NON-INFLAMMATORY MECHANISMS TO IMPROVE TREATMENT STRATEGIES IN DIFFICULT-TO-TREAT PSA PATIENTS USING CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS
OP0090 Combination of Biological and Targeted Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Psoriatic Arthritis Author links open overlay panel