Myocardinfarct: vroege toevoeging van ezetimibe aan een statine verlaagt het cardiovasculaire risico

Na een myocardinfarct wordt aanbevolen meteen een statine in een hoge dosering te starten en die behandeling dan stapsgewijze op te drijven: ezetimibe en vervolgens een PCSK9-remmer aan de statine toevoegen om de LDL-cholesterolconcentratie te verlagen tot beneden 55 mg/dl (1,4 mmol/l). Volgens een analyse van het SWEDEHEART-register, dat alle ziekenhuisopnames wegens myocardinfarct in Zweden bijhoudt, door Margret Leosdottir et coll. (Malmö, Zweden) slaagt circa 75-80% van de patiënten er na een myocardinfarct niet in de streefwaarde voor de LDL-cholesterolconcentratie te bereiken met een statine in monotherapie. Als tweedelijnstherapie wordt dan een combinatie van een statine en ezetimibe aanbevolen.

Om ethische redenen hebben de auteurs geen gerandomiseerde studie uitgevoerd, maar zijn ze uitgegaan van de gegevens van het SWEDEHEART-register om te voorspellen hoeveel patiënten de streefwaarden bereiken met enkel een statine in hoge dosering, met een combinatie van een statine en ezetimibe en met een drievoudige combinatietherapie (statine, ezetimibe en PCSK9-remmer). 

De studie is uitgevoerd bij 35 826 patiënten die tussen 2015 en 2022 in een ziekenhuis waren opgenomen wegens een myocardinfarct, die bij opname geen vetverlagende behandeling kregen en die het ziekenhuis hebben verlaten met een voorschrift voor een statine. In meer dan 98% van de gevallen hebben ze een statine in hoge dosering gekregen.

Bij 6040 patiënten (16,9%) is ezetimibe gestart binnen 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis en bij 6495 (18,1%) pas meer dan 12 weken na ontslag. 23 291 patiënten (65%) hebben enkel een statine gekregen tijdens de eerste 16 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. De patiënten die enkel een statine hebben gekregen tijdens de eerste 16 maanden, waren ouder, vertoonden meer comorbiditeit en hadden aanvankelijk een lagere LDL-cholesterolconcentratie dan de patiënten bij wie vroeg of laat een combinatie van een statine en ezetimibe werd gestart. 

Tijdens een mediane follow-up van vier jaar hebben 2570 patiënten een ernstig cardiovasculair accident ontwikkeld, bij 440 patiënten met fatale afloop. Het aantal patiënten waarbij de LDL-cholesterolconcentratie na een jaar follow-up lager was dan de streefwaarde van 55 mg/dl, was 38,4% bij de patiënten bij wie ezetimibe snel was gestart, 28,8% bij de patiënten bij wie ezetimibe later was gestart, en 25,3% bij de patiënten die enkel een statine kregen. 

Figuur uit de publicatie. Percentage patiënten dat de streef-LDL-C heeft bereikt

De incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten na een jaar bedroeg 1,8 per 100 persoonjaren als snel een combinatietherapie was gestart, 2,6/100 persoonjaren als ezetimibe later was gestart, en 4/100 persoonjaren met een statine in monotherapie. Met andere woorden, in die cohorte had men 477 ernstige cardiovasculaire accidenten kunnen vermijden met een vroege combinatietherapie. 

Figuur uit de publicatie. Cumulatieve incidentie van optreden van een ernstig cardiovasculair accident (primair eindpunt) bij vroeg, laat of niet toevoegen van ezetimibe aan de statine.

Het gecorrigeerde relatieve risico op ernstige cardiovasculaire accidenten na drie jaar was 14% hoger als ezetimibe laat aan de behandeling werd toegevoegd, en 29% hoger als geen ezetimibe aan de behandeling werd toegevoegd dan als ezetimibe snel was opgestart. Ook de cardiovasculaire sterfte na 1 jaar en na 3 jaar was hoger (na 3 jaar was de cardiovasculaire sterfte 64% hoger in geval van een late toevoeging van ezetimibe en 83% hoger met enkel een statine).

Als alle patiënten van de onderzochte cohorte (n = bijna 36 000) binnen 12 weken ezetimibe hadden gekregen boven op de statine, had men volgens de auteurs 477 ernstige cardiovasculaire accidenten kunnen vermijden. Een tweevoudige combinatietherapie met een statine en ezetimibe lijkt dus onontbeerlijk bij een groot aantal patiënten na een myocardinfarct.

Bron:

Leosdottir M, Schubert J, Brandts J et coll. Early Ezetimibe Initiation After Myocardial Infarction Protects Against Later Cardiovascular Outcomes in the SWEDEHEART Registry. J Am Coll Cardiol. 2025 Apr 22;85(15):1550-1564. doi: 10.1016/j.jacc.2025.02.007.

BCFI: Ezetimibe
Early Ezetimibe Initiation After Myocardial Infarction Protects Against Later Cardiovascular Outcomes in the SWEDEHEART Registry