La PrEP chez les femmes enceintes ou allaitantes : des résultats très attendus dans PURPOSE-1
PURPOSE-1 est la première étude clinique à avoir évalué spécifiquement chez des femmes enceintes ou allaitantes, l’efficacité et la tolérance d’une prophylaxie pré-exposition par lénacapavir (LEN). Les résultats très attendus sont à la hauteur des espérances avec aucune infection observée sous LEN ni grossesses compliquées. L’exposition des enfants allaités restent faible. C’est une alternative prometteuse à la PrEP orale par F/TDF pour mieux prévenir l’infection dans cette population à risque. Une synthèse de la présentation du Dr L-G Bekker (South Africa).
L'OMS soutient activement la mise à disposition de la PrEP aux femmes enceintes et allaitantes (PLP) qui courent un risque accru de contracter le VIH. Jusqu'à présent, la PrEP orale par F/TDF ou F/TAF était proposée avec des résultats mitigés explicables par une faible observance. Un obstacle que les formulations à longue durée d'action injectables ont contourné avec dans l'étude PURPOSE-1, aucune infection chez des femmes cis-genre sous LEN en injection SC 2x/an vs 16 sous F/TDF et 39 sous F/TAF. Dans ce contexte, il était intéressant d'évaluer l'efficacité et la sécurité d'emploi de la PrEP par LEN spécifiquement chez des PLP souvent exclues des études cliniques et aussi sur base de données pré-cliniques montrant que le LEN n'a pas d'effet délétère sur la fertilité, le développement du fœtus ou de l'enfant.
Une étude atypique
L'étude PURPOSE-1(1) s'inscrit dans un nouveau modèle éthique en sensibilisant à l'inclusion de PLP, toutes les parties prenantes de la communauté, les agences de réglementation, les comités d'éthique, les pédiatres et les experts en santé maternelle. Au total, 487 PLP (509 grossesses dont 104 sous LEN) ont été inclues, réparties en 3 groupes : LEN SC chaque 26 semaines (n = 2.134), F/TAF oral 1x/j (n = 2.136), F/TDF oral 1x/j (n = 1068). Les PLP sous LEN avaient un âge médian de 21 ans, sans IST (34%), sans antécédent de PrEP (5%), sans test de dépistage du VIH (79%). Les caractéristiques démographiques sont comparables avec les 2 autres groupes. L'étude comportait en plus un volet pharmacocinétique avec la mesure chaque trimestre des taux de LEN chez les PLP, les enfants et dans le lait maternel.
Aucune infection sous LEN
Le résultat le plus marquant est l'absence d'infection sous LEN (0/184) vs 4/208 sous F/TAF et 1/95 sous F/TDF. Les taux de grossesses menées à terme étaient respectivement de 96,4%, 95% et 99% sous LEN, F/TAF et F/TDF. Les taux de naissances d'enfants vivants étaient respectivement de 66,3%, 54,6% et 57,1% sous LEN, F/TAF et F/TDF. Les taux de fausses couches étaient respectivement de 31,1%, 40,8% et 41,8% sous LEN, F/TAF et F/TDF. Le nombre d'anomalies congénitales était de 6 sous LEN et 4 sous F/TAF, conforme aux nombres attendus. Dans l'analyse pharmacocinétique, l'exposition au LEN chez les PLP n'était pas statistiquement différente selon le trimestre de la grossesse ou l'état post-partum par rapport aux non-PLP. Le LEN était détecté dans le lait maternel (rapport médian Q1, Q3 lait/plasma : 0,52, n = 102). L'exposition au LEN était faible (rapport médian Q1, Q3 plasma nourrisson allaité / plasma maternel : 0,02, n = 98). Sur la sécurité d'emploi, les taux d'effets secondaires étaient généralement comparables à ceux publiés pour les 3 produits.
Un nouveau modèle d'étude
- La PrEP par LEN 2x/an est hautement efficace, sûre et bien tolérée chez les PLP.
- L'évolution des grossesses sous LEN est similaire à celle sous PrEP orale et à celle de la population générale.
- La majorité (95%) des PLP éligibles ont choisi de poursuivre ou initier la PrEP par LEN dans une phase d'extension en ouvert.
- Cette option est soutenue par la FDA et les recommandations OMS 2025.
PURPOSE-1 apporte un changement dans la conception d'une étude clinique par son côté éthique et inclusif destiné à accélérer la validation de cette nouvelle option pour les PLP.
Sources :
- Bekker L-G, et al. IAS 2025;#3535. https://conference.ias2025.org/media-1251-purposeful-prep-new-insights-on-lenacapavir-for-prevention
