« La pénurie de thiopental n’entrave pas les euthanasies » (Professeur François Damas)

L'enfer est parfois pavé de bonnes intentions. Ainsi, c'est pour empêcher d'être dorénavant associées à l'exécution de condamnés à mort, notamment aux Etats-Unis, que les firmes qui produisaient le thiopental en ont progressivement cessé la délivrance. Le thiopental n'était déjà plus disponible sur le marché belge, la spécialité contenant du thiopental (Thiobarbital B.Braun) étant importée et distribuée en Belgique depuis 2011 grâce à une dérogation. Fin novembre 2022, l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS) a signalé que cette spécialité n'est plus disponible sur le marché belge en raison d'un arrêt de production. Après épuisement des stocks chez les grossistes et dans les hôpitaux, on connaît donc une large indisponibilité du thiopental en Belgique.

 

Le produit était pourtant largement recommandé par les spécialistes comme le produit adéquat pour pratiquer l'euthanasie. Lorsqu'il est administré par voie intraveineuse, ce médicament induit un coma profond et peut dans certains cas déjà provoquer un arrêt respiratoire et le décès. Si après cela, le patient n'est pas encore décédé, un médicament curarisant (« relaxant musculaire ») est ensuite administré, ce qui conduit au décès.

 

« Ce n'est pas du tout un produit exclusivement destiné à l'euthanasie : il a été largement utilisé, pendant des décennies, pour induire une anesthésie générale. C'était le médicament de référence dans les années 1980. Il est d'ailleurs toujours utilisé aux soins intensifs et en réanimation pour des problèmes cérébraux graves, par exemple dans les cas de mal épileptique ou les cas d'hypertension intracrânienne, pour ses vertus spécifiques », explique le professeur François Damas, professeur honoraire de clinique au CHU de Liège et figure de la lutte pour le droit de mourir dans la dignité en Belgique. 

 

Le thiopental déprime le système nerveux central (mise en veille du cerveau), entraîne une hypotonie musculaire (ralentissement des mouvements) et provoque une dépression respiratoire (ralentissement des mouvements respiratoires). Son canal d'action primaire est la modulation positive ainsi que l'activation directe des récepteurs au GABA de type A. Ces récepteurs, lorsqu'ils sont activés, ont un effet inhibiteur sur la transmission nerveuse en empêchant la dépolarisation membranaire. 

 

Sous le nom de penthotal ou de « sérum de vérité », le produit a été très souvent cité dans la littérature ou le cinéma pour ses propriétés particulières. Il a malheureusement également été utilisé pour la torture dans de nombreux épisodes de l'histoire contemporaine. 

 

Qua faire pour le remplacer ? « En fait, comme le thiopental est un anesthésie général, utilisé pour induire l'anesthésie, nous utilisons aujourd'hui le produit intraveineux qui l'a supplanté dans le déclenchement d'anesthésie dans les hôpitaux, c'est-à-dire le propofol, qui est également efficace », souligne le professeur François Damas. « Le seul ennui de ce produit, c'est qu'il peut plus fréquemment induire une douleur dans la veine périphérique du bras ou de la main par laquelle il est administré au malade. Cela peut faire mal, voire très mal, ce qui n'est guère apprécié par le patient et son entourage rassemblé. Ce n'est pas adéquat dans le contexte d'apaisement et de sérénité que nous essayons toujours d'induire dans la cadre d'un geste d'euthanasie. Nous utilisons alors une molécule benzodiazépine, du midazolam, qui va endormir le patient. Qui ne sera donc plus sensible à la douleur quand on injecte le propofol qui va induire l'apnée. Le principe de l'euthanasie, c'est d'induire une anesthésie profonde qui finit par aboutir au décès par l'arrêt respiratoire en évitant la douleur, les nausées, les vomissements ou tout autre forme d'inconfort », insiste le professeur François Damas.

 

« Le propofol est beaucoup utilisé en anesthésie, il est maniable à petites doses, sans effets cumulatifs problématiques ou de retard de réveil, même après plusieurs jours. C'est un agent anesthésique intraveineux de courte durée d'action, ce qui signifie que quand on n'en a plus besoin, il suffit de l'arrêter pour qu'il cesse ses effets dans un bref délai », note notre expert. 

 

Le propofol est aussi devenu célèbre dans le grand public parce qu'impliqué dans la mort par overdose multimédicamenteuse de Michael Jackson en 2009. Il est par ailleurs considéré par l'OMS comme un médicament essentiel. 

 

Le Centre belge d'information pharmacothérapeutique (CBIP) indique également le recours au propofol comme seule alternative disponible pour l'induction du coma en euthanasie en cas d'indisponibilité du thiopental. La directive néerlandaise sur l'euthanasie recommande une injection de 1.000 mg de propofol. « Il existe des seringues préremplies de 500 mg/50 ml ou 1 g/50 ml, mais aussi des flacons de 50 ml à 20 mg/ml. Les flacons et seringues de propofol sont prêts à l'emploi. Les experts belges affirment, par expérience, qu'injecter 500 mg de propofol suffit généralement à provoquer le décès. La seconde seringue ou le reste du flacon est conservé à portée de main et injecté si le patient ne meurt pas immédiatement. Le médicament curarisant n'est souvent plus nécessaire après cela, mais il est préférable de le garder à disposition », explique le CBIP.

 

Qui, lui, considère que pour éviter la douleur de l'injection, « il est préférable d'injecter préalablement 2 ml de lidocaïne à 1 %, en moins de 30 secondes. L'administration de lidocaïne ne garantit néanmoins pas une injection sans douleur. Informez-en donc préalablement le patient et les autres personnes présentes lors de l'euthanasie. Il est nécessaire d'utiliser une aiguille de perfusion de 20 G ou 18 G, et non une aiguille à ailette. Les aiguilles plus fines ou les aiguilles à ailette ont l'inconvénient que la partie de l'aiguille qui se trouve dans la veine est plus courte. Il existe un risque réel que l'aiguille ne reste pas fixée par voie intraveineuse à la suite d'un mouvement et qu'on injecte involontairement par voie sous-cutanée. L'injection à travers une aiguille plus fine est plus difficile en raison de la résistance plus élevée. Il est donc préférable de vérifier à l'avance la faisabilité de l'injection et, éventuellement, placer une perfusion. Ne placez pas de perfusion plus d'une journée à l'avance. Si ce serait quand même le cas, il faut la rincer une fois par jour avec 5 ml de solution de NaCl à 0,9 % ou installer une perfusion de garde.  Si la mise en place de la perfusion est difficile, demandez de l'aide ». Le centre d'expertise signale également que « le propofol est un médicament hospitalier. Ce n'est que dans le contexte de l'euthanasie qu'il peut également être délivré par un pharmacien d'officine dans une pharmacie ouverte au public, et administré en dehors de l'hôpital. Dans ce cas, le médecin prescripteur doit être le médecin qui pratique l'euthanasie et il doit aller chercher en personne le médicament à la pharmacie ».