Vers une prise en charge plus personnalisée de la BPCO et de l’asthme grâce à l’imagerie thoracique.
Peut-on mieux prédire l’évolution de la BPCO ou de l’asthme, avant même les premières altérations visibles à la spirométrie ? Grâce aux avancées de l’imagerie thoracique, les cliniciens disposent aujourd’hui d’outils de plus en plus précis pour analyser la physiopathologie pulmonaire de façon localisée et dynamique. Cette revue japonaise dresse un état des lieux des technologies actuelles et de leur potentiel en pratique clinique.
Longtemps, l'évaluation de la fonction pulmonaire s'est appuyée essentiellement sur la spirométrie et le VEMS. Or, la BPCO et l'asthme sont des pathologies hétérogènes dont les lésions peuvent précéder les signes fonctionnels mesurables. L'imagerie thoracique, en particulier la tomodensitométrie (TDM), la radiographie dynamique et l'IRM fonctionnelle, ouvre la voie à une stratification plus fine des patients, à une détection précoce des atteintes, et à des traitements potentiellement plus ciblés.
Une revue complète des techniques d'imagerie et de leurs apports fonctionnels
Cette revue narrative, fondée sur les travaux d'équipes japonaises multidisciplinaires, décrit les performances comparées de différentes modalités d'imagerie chez des patients atteints de BPCO ou d'asthme. Sont abordées : TDM inspiratoire/expiratoire, TDM ultra-haute résolution, imagerie dynamique, IRM pulmonaire (dont hyperpolarisation au xénon), scintigraphie pulmonaire et tomographie par impédance électrique.
L'emphysème et la géométrie fractale comme outils prédictifs
La TDM permet de quantifier précisément l'emphysème et d'en identifier les sous-types : centrolobulaire, panlobulaire ou paraseptal. Le CLE (centrolobulaire) se distingue par son association à une inflammation systémique, un risque accru de déclin du VEMS et une progression rapide. Plus innovant encore : l'analyse géométrique dite "fractale" permet de quantifier la destruction parenchymateuse indépendamment du % d'emphysème visible, offrant un marqueur plus sensible d'évolution.
Autre indicateur prometteur : le score de bouchons muqueux, visible à la TDM. Il est corrélé à la perte d'autonomie et à une mortalité plus élevée, indépendamment des autres lésions. Ce marqueur pourrait à l'avenir aider à prédire la réponse aux biothérapies, en particulier dans l'asthme sévère.
Une détection fonctionnelle des atteintes respiratoires invisibles à la spirométrie
Cette revue a montré que l'enregistrement des TDM inspiratoires et expiratoires permettait de détecter le "dysfonctionnement des petites voies aériennes" (TAS), précurseur de l'emphysème, non visible autrement. Ce TAS est corrélé à une baisse du VEMS, au score de mucus et à la sévérité clinique de la BPCO et de l'asthme. L'indice de discordance de ventilation (IDV), basé sur la variabilité des volumes locaux, pourrait quant à lui prédire le pronostic même en présence d'un emphysème établi.
Des limites techniques mais un fort potentiel clinique
Les principales limites de ces techniques résident dans l'exposition aux rayonnements (TDM), la résolution encore insuffisante pour les voies < 1 mm, ou la faible accessibilité des IRM multi nucléaires. Toutefois, certaines modalités comme la radiographie dynamique ou la TDM bi-énergie, moins invasives, montrent une valeur ajoutée clinique croissante. De nombreuses corrélations avec des paramètres cliniques (VEMS, DLCO, exacerbations, réponse au traitement) ont déjà été démontrées.
Vers une médecine respiratoire plus précoce et personnalisée
Ces nouvelles méthodes d'imagerie pourraient transformer la prise en charge des patients atteints de BPCO ou d'asthme, en permettant une détection plus précoce des lésions structurales et fonctionnelles, une meilleure prédiction du pronostic, et une sélection plus fine des candidats aux traitements ciblés. Reste à intégrer ces outils dans les protocoles cliniques et à valider leur impact sur les décisions thérapeutiques.
Source :
Naoya Tanabe et al. Lung imaging in COPD and asthma. Respiratory Investigation - Volume 62, Issue 6, November 2024, Pages 995-1005. https://doi.org/10.1016/j.resinv.2024.08.014
