Hématochézies : un drapeau rouge à ne pas - toujours - banaliser...
L'hématochézie est un symptôme fréquent à tout âge. Elle est généralement bénigne mais peut aussi signer une pathologie sévère qui doit être diagnostiquée et traitée au plus vite. L’anamnèse est essentielle en prélude aux examens à pratiquer dans le bilan d’une hémorragie digestive basse. Une illustration avec ce cas clinique au pronostic inattendu.
Une rectorragie ou hématochézie est l'émission par l'anus de sang rouge vif mêlé ou non aux selles. Elle est en règle générale le signe d'une hémorragie digestive basse mais une hémorragie digestive haute massive ne peut jamais être exclue. La cause bénigne la plus fréquente est les hémorroïdes, les causes graves sont les diverticuloses, des anomalies vasculaires (angiodysplasies), des ulcères gastroduodénaux ou un cancer. L'interrogatoire est essentiel et doit porter sur la fréquence des écoulements de sang, la couleur, l'apparition d'une constipation, des symptômes de fatigue ou encore une hypotension. Ces signes doivent alerter et amener à pratiquer entre autres, une rectosigmoïdoscopie ou une coloscopie comme recommandé par les sociétés savantes.
Cas clinique
Cette patiente de 78 ans a consulté pour des rectorragies indolores. Elle ne présentait ni hématurie macroscopique ni douleurs abdominales. Ses antécédents familiaux et médicaux étaient sans particularité. Hormis la présence de selles rouges, l'examen clinique et la biologie étaient normaux. Une coloscopie a révélé un polype rectal de 1 cm qui a été réséqué en totalité. L'examen macroscopique de la pièce opératoire a identifié une lésion polypoïde rectale ulcérée. L'histologie a montré une prolifération de cellules tumorales disposées en couches et des structures pseudo-glandulaires. Les cellules tumorales avaient un cytoplasme clair, suggérant un carcinome à cellules claires.
En immunohistochimie, les cellules tumorales étaient positives pour la pankératine, le CD10, l'EMA et le RCC-ma, confirmant un carcinome rénal à cellules claires métastatique (ccRCC). Une tomodensitométrie abdominale a révélé une masse rénale gauche hétérogène de 9 cm, associée à une thrombose de 3 cm de la veine rénale.
En rémission après néphrectomie
La patiente a bénéficié d'une néphrectomie radicale gauche. Considérée en rémission complète, elle n'a pas reçu de traitement adjuvant. Les CT scans thoracique et abdominal à 3 et 6 mois n'ont montré aucun signe de récidive. Sept mois après l'intervention, elle a présenté une asthénie, une perte d'appétit et des saignements vaginaux sporadiques. Deux lésions polypoïdes fragiles de 3 et 6 mm ont été découvertes sur la paroi vaginale antérieure. L'histopathologie a montré des cellules tumorales claires, présentant des caractéristiques immunohistochimiques identiques à celles de la tumeur primitive et notamment un marquage diffus à la pankératine, au CD10 et au RCC-ma. Aucun traitement systémique n'a été proposé à la patiente compte tenu de son mauvais état général. Cinq mois plus tard, la patiente a été hospitalisée pour des saignements abondants et persistants. L'examen clinique a révélé une augmentation importante de la taille des métastases vaginales. La patiente est décédée six mois plus tard des suites d'une progression rapide de son ccRCC.
Ne jamais banaliser d'emblée une hématochézie
Ce ccRCC s'est initialement manifesté par une rectorragie secondaire à une métastase rectale. Seuls 13 cas de métastases coliques ont été rapportés et la plupart de ces patients présentait une hématochézie. Toutes les hématochézies n'ont pas un pronostic aussi inattendu. La recherche des causes est cruciale pour ne pas méconnaître une pathologie sous jacente sévère.
Source :
- Ouellet S, et al. Binette, A., Nguyen, A. et al. Metastatic renal cell carcinoma initially presenting with hematochezia and subsequently with vaginal bleeding: a case report. BMC Urol 18, 4 (2018). https://doi.org/10.1186/s12894-018-0317-8
