ER+/HER2- borstkanker in een vroeg stadium - Genetisch onderzoek voor een systemische behandeling op maat
De laatste twintig jaar zijn genetische tests ontwikkeld met het oog op een de-escalatie van de behandeling bij een ER+/HER2- borstkanker in een vroeg stadium. We weten dat slechts een minderheid van de patiënten baat zal vinden bij chemotherapie als de beslissing daartoe wordt genomen op grond van klinische en pathologisch-anatomische gegevens. De meerderheid van de patiënten zal dus een chemotherapie krijgen, die in feite geen zin heeft. Kunnen we die patiënten opsporen aan de hand van de genetische signatuur? Hoe maken we de brug van klinische valideringsstudies naar de dagelijkse praktijk? De presentaties van prof. David Cameron (VK) en prof. Miguel Martin (Spanje) op een satellietsymposium, dat de firma Exact Sciences heeft gehouden tijdens de 13e European Breast Cancer Conference, die onlangs heeft plaatsgevonden in Barcelona.
Verslag van een satellietsymposium tijdens de EBCC 2022
De laatste twintig jaar is het aantal mensen bij wie een diagnose van kanker is gesteld, nagenoeg verdubbeld: van 10 miljoen in 2000 tot 19,3 miljoen in 2020. Borstkanker is de frequentste kanker voor longkanker. Het subtype luminaal ER+/HER2- is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen. We weten nu dat de meeste patiënten geen baat vinden bij een adjuvante chemotherapie als de beslissing daartoe wordt genomen op grond van klinische en pathologisch-anatomische gegevens (standaardbeleid). In vroegere studies bedroeg het recidiefpercentage 29,6% met chemotherapie en 39,8% zonder chemotherapie, dus een absoluut verschil van 10%. Dat betekent dus dat 90% van de patiënten geen baat zal vinden bij chemotherapie, maar er wel de bijwerkingen van dreigt te krijgen, en dan hebben we het nog niet over de extra medische kosten. De sterfte bedraagt 21,5% met en 27,6% zonder chemotherapie, een absoluut verschil van 6%. Volgens prof. Cameron is de prognose van patiënten zonder chemotherapie goed ongeacht de keuze van de behandeling, en is de prognose van patiënten die chemotherapie krijgen, slecht, ongeacht de keuze van de behandeling. De vraag rijst dan ook: "Kunnen we de prognose verbeteren door een betere patiëntenselectie?"
Waarom een genetische test?
Genetische tests meten de moleculaire expressie van een panel van geselecteerde genen. Het resultaat wordt weergegeven in de vorm van een genetische score. Voortaan wordt de therapeutische beslissing niet meer alleen gebaseerd op klinische en pathologisch-anatomische factoren zoals de grootte van de tumor, lymfeklierinvasie, de histologische graad, de hormoonreceptoren, overexpressie van HER2, Ki67 en de leeftijd, maar ook op de resultaten van genetische tests (Oncotype Dx, Mammaprint, Prosigna, Endopredict). 2 vragen: "Hebben die een prognostische waarde wat de overleving betreft?" en "Voorspellen ze een respons op chemotherapie?" Met een prognostische marker kan je het risico op recidief of de overleving ramen ongeacht de behandeling. Met een voorspellende marker kan je de patiënten selecteren die het meeste baat zullen vinden bij een gegeven behandeling, namelijk chimiotherapie.
Fase III-studies en richtlijnen van de ASCO
Twee tests werden geëvalueerd in prospectieve fase III-studies MINDACT met de Mammaprint (6700 patiënten), TAILORx (6711 patiënten met een borstkanker N0) en RxPONDER (9383 patiënten met een borstkanker N1) met de Oncotype Dx. Volgens de TAILORx-studie is bij gemenopauzeerde patiënten met een tumor stadium N0 een hormoontherapie geïndiceerd in geval van een laag risico (RS < 26) en een combinatie van chemo- en hormoontherapie in geval van een hoog risico (RS ≥ 26). Bij niet-gemenopauzeerde patiënten met een tumorstadium N0 is een hormoontherapie geïndiceerd in geval van een laag risico (RS < 16), en te overwegen in geval van een intermediair laag risico (RS 16-20) en is een combinatie van chemo- en hormoontherapie geïndiceerd in geval van een intermediair hoog risico (RS 21 tot 25 of ≥ 26). De RxPONDER-studie is uitgevoerd bij patiënten met een ER+/HER2- borstkanker in een vroeg stadium, N1, met een ‘recurrence score' (RS) Oncotype DX van 0 tot 25 (bijna 80% van die kankers).
Na een follow-up van 5,1 jaar had een adjuvante chemotherapie een gunstig effect op de overleving zonder recidief op afstand (DFS) (verbetering met 3% in absolute waarde) en de totale overleving (98,6% vs. 97,3%, HR = 0,47, p = 0,032) bij premenopauzale vrouwen. Bij gemenopauzeerde patiënten had chemotherapie echter geen effect op de DFS (91,6% vs. 91,9%, HR = 0,97, p = 0,82), ongeacht het aantal positieve lymfeklieren, de graad en de grootte van de tumor. De richtlijnen van de ASCO 2022 geven de voorkeur aan de Oncotype Dx bij patiënten met een ER+/HER2- borstkanker N0 (hoge bewijskracht, sterke richtlijn). De test wordt aanbevolen in geval van een borstkanker N1 (1-3 positieve klieren) (hoge bewijskracht, sterke richtlijn). Bij patiënten met ≥ 4 positieve lymfeklieren is het bewijsmateriaal niet voldoende om een biomarker aan te bevelen.
De-escalatie van de behandeling op geleide van het resultaat van genetisch onderzoek
Prof. Martin: "Genetische platformen zijn noodzakelijk bij de beslissing om al dan niet een adjuvante chemotherapie en/of hormoontherapie voor te schrijven bij een ER+/HER2- borstkanker in een vroeg stadium. Genetische tests zijn gevalideerd in klinische studies (de waarde van de Oncotype DX is bewezen in klinische studies bij bijna 16 000 vrouwen) en die tests zijn dan ook opgenomen in de richtlijnen van de ASCO van 2022."
Deze tekst brengt verslag uit van een satellietsymposium dat de firma Exact Science heeft gehouden tijdens de EBCC 2022, en weerspiegelt niet per se de zienswijze van Medscape Benelux.
