ER+/HER2- borstkanker in een vroeg stadium - Implementering van een genetisch onderzoek in de klinische praktijk?
Gezien de fase III-studies en de richtlijnen van de ASCO 2022 is er geen discussie meer over het nut van genetische signaturen bij ER+/HER2- borstkanker in een vroeg stadium. Bij de meeste patiënten kan op grond van een genetisch onderzoek worden afgezien van chemotherapie. Die patiënten hoeven dan niet meer de bijwerkingen te ondergaan van een zinloze chemotherapie en bovendien heeft een studie onlangs aangetoond dat de kosten-batenverhouding van genetische tests gunstig is. Wel rijzen de volgende vragen: “Hoe trekken we de klinische studies door naar de dagelijkse praktijk?”, “Welke test?”, “Welke indicatie?” en “Wat zijn de therapeutische gevolgen?” Antwoorden van prof. Joseph Gligorov (Frankrijk) geïllustreerd met 2 klinische gevallen op een satellietsymposium dat de firma Exact Sciences heeft gehouden tijdens de 13e European Breast Cancer Conference, die onlangs heeft plaatsgevonden in Barcelona.
Verslag van een sessie tijdens de EBCC 2022
Bij een ER+ HER2- borstkanker in een vroeg stadium kan het resultaat van genetisch onderzoek helpen bij de beslissing om al dan niet chemotherapie te geven. Met een recidiefscore gebaseerd op de genexpressie in de tumor kan je de patiënten selecteren die het meeste baat zullen vinden bij chemotherapie. De klassieke klinische en pathologisch-anatomische risicofactoren blijven evenwel belangrijk. Prof. Gligorov: "Een test kan in de klinische praktijk pas worden gebruikt als prospectieve gerandomiseerde studies de waarde ervan hebben bewezen, als het een krachtige richtlijn betreft, en enkel als de test bij een ER+/HER2-borstkanker in een vroeg stadium wordt gebruikt en enkel in een adjuvante situatie en altijd om te komen tot een de-escalatie van de behandeling. Als je een genetisch onderzoek aanvraagt, moet je rekening houden met de menopauzale toestand: kanker pN0 bij premenopauzale patiënten en kanker pN0 - pN1 bij gemenopauzeerde patiënten."
Wie testen?
"Bij premenopauzale vrouwen is genetisch onderzoek niet geïndiceerd bij een borstkanker N+ (de keuze gaat dan tussen chirurgie en een neoadjuvante chemotherapie), maar wel bij een kleine kanker stadium N0 T1 en hoge klinische graad, T1-T3 en laaggradig of T1-T2 intermediaire graad, waarschijnlijk na operatie en vervolgens getest met de OncotypeDx. In geval van een hoog risico: adjuvante chemotherapie en hormoontherapie en LHRH-agonist, en in geval van een laag risico enkel hormoontherapie gedurende 5 jaar. Prof. Gligorov: "Voorzichtigheid is geboden. Je moet de patiënten goed volgen om een te sterke de-escalatie van de behandeling te vermijden."
Bij gemenopauzeerde vrouwen met een kanker N0, T1-T3 ongeacht de graad of een kanker N1, T1-T3 lage of intermediaire graad bestaat de behandeling in chirurgie. Daarna wordt eenOncotypeDx-test aangevraagd. Naargelang van het genetische risico bestaat de behandeling in 5 jaar adjuvante hormoontherapie of een verlengde hormoontherapie plus bisfosfonaten.
Twee illustratieve klinische gevallen
Het eerste geval betreft een premenopauzale vrouw van 45 jaar zonder familiaire of persoonlijke voorgeschiedenis van kanker. De patiënte ontdekt zelf een verdachte massa van 2 cm, ACR5 bij mammografie, zonder vermoeden van lymfeklierinvasie. Biopsie: infiltrerend ductulair carcinoom graad 2, , ER 100%, PR 70%, HER2 1+, Ki67 25%. Het is een borstkanker stadium pTc1N0. Na chirurgie zou de patiënte in aanmerking komen voor chemotherapie als geen genetisch onderzoek zou worden uitgevoerd. Gezien een RS = 9 (OncotypeDx) krijgt ze een adjuvante hormoontherapie gedurende 5 jaar en geen chemotherapie.
Het tweede geval betreft een gemenopauzeerde vrouw van 56 jaar. Een mammografie toont een ACR5-letsel van 3 cm en een verdachte oksellymfeklier. Een biopsie toont een infiltrerend ductulair carcinoom graad 2, ER 100%, PR 30%, HER2 0, Ki67 15%. Het betreft dus een borstkanker stadium pT2 (3 cm), pN1 (2/11). Een 18DPG-PET-scan is negatief. Theoretisch zou de patiënte dus chemotherapie moeten krijgen, maar gezien de RS van 20 krijgt ze een verlengde adjuvante hormoontherapie.
Een waardevol onderzoek, dat te weinig wordt aangevraagd
Volgens prof.Gligorov"is de OncotypeDx nuttig om de behandeling af te bouwen. Die test is gevalideerd door robuuste klinische studies en is opgenomen in de richtlijnen van de ASCO. Dat is de enige test waarvan de waarde het sterkst bewezen is zowel bij pN0 als bij pN1. Maar helaas wordt dat onderzoek te weinig aangevraagd: volgens een rondvraag bij 625 patiënten heeft nauwelijks 47% van de oncologen de test aan gevraagd."
Any views expressed in this article are the EBCC authors own and do not necessarily reflect the views of Medscape Benelux.
