Moeilijk te controleren diabetes - misschien hypercortisolisme? 

Ondanks een goede behandeling zelfs met nieuwe antidiabetica slaagt 25% van de patiënten met type 2-diabetes in de Verenigde Staten er niet in hun HbA_1c-gehalte te verlagen tot minder dan 8%. Een mogelijke hypothese is dat er nog andere factoren meespelen, bv. een endogeen hypercortisolisme. Een cushingsyndroom kan immers de glykemiecontrole bemoeilijken en de insulineresistentie verhogen via een effect op de bètacellen, remming van de insulinotrope effecten van GLP-1 en GIP en een hogere glucoseproductie in de lever. Hypercortisolisme correleert ook met een hoger cardiovasculair risico en een hogere sterfte bij diabetespatiënten.

Klassiek wordt bij patiënten met een type 2-diabetes enkel gedacht aan hypercortisolisme als er kenmerkende lichamelijke tekenen zijn (moon facies, bizonnek, purperen striae, centrale adipositas) of bij een toevallige ontdekking van een bijnierletsel. Nu weten we echter dat hypercortisolisme een heterogene ziekte is, die vaak niet gepaard gaat met de klassieke klinische verschijnselen.

Verschillende soorten hypercortisolisme 

John Buse et coll. (Chapel Hill, Verenigde Staten) hebben een prospectief observatieonderzoek uitgevoerd om de prevalentie van hypercortisolisme te evalueren bij patiënten met een slecht gecontroleerde type 2-diabetes (HbA_1c-gehalte 7,5-11,5%) ondanks behandeling met 3 antidiabetica (zonder complicaties) of twee antidiabetica (indien complicaties). De patiënten werden gescreend met een dexamethasonsuppressietest (1 mg, snelle remming). Daarmee kan je de verschillende vormen van hypercortisolisme onderscheiden.

Het primaire eindpunt was de prevalentie van hypercortisolisme, gedefinieerd als een cortisolspiegel na een dexamethasontest > 1,8 mg/dl (50 nmol/l) bij een dexamethasonspiegel ≥ 140 ng/dl. Als het resultaat afwijkend was, werd een nuchtere bloedafname verricht om 8 uur 's morgens (ACTH, cortisol, TSH…). De studie is uitgevoerd bij 1057 patiënten. Het gemiddelde HbA_1c-gehalte was 8,8%. 81,9% nam minstens één antihypertensivum in (en 27,1% drie antihypertensiva). 83,3% nam een vetverlager in en 30% kreeg psychotrope farmaca of pijnstillers.

Hypertensie en antihypertensiva

Bij 252 van de 1057 patiënten werd geen remming van de cortisolspiegel gemeten na toediening van dexamethason (prevalentie 23,8%, gemiddelde leeftijd 63,8 jaar tegen 59,8 jaar in de totale cohorte). De prevalentie van hypercortisolisme bedroeg 33,3% bij de patiënten die tevens hartlijden vertoonden (coronairlijden, atriumfibrillatie of hartfalen), en 36,6% bij de patiënten die drie of meer antihypertensiva innamen (therapieresistente hypertensie).

Bij 34,7% van de patiënten met hypercortisolisme werden bij beeldvorming afwijkingen van de bijnieren vastgesteld. In 65,8% van de gevallen ging het om unilaterale bijniernoduli.

De prevalentie van hypercortisolisme was hoger bij de patiënten die een SGLT2-remmer (OR 1,5), een GLP-1-receptoragonist in de maximale dosering (OR 1,5), tirzepatide (OR 1,9) of een hoger aantal antihypertensiva (OR 1,3) kregen, bij bejaarde patiënten (OR 1,3), patiënten met een BMI <30 kg/m² (OR 1,6), patiënten van niet-Hispanische origine (OR 3,7) en patiënten die fibraten (OR 2,6) of pijnstillers (OR 1,4) innamen (p telkens < 0,03). De auteurs voegen eraan toe dat, in tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, obesitas geen voorspeller van hypercortisolisme is. Uit de studie blijkt immers dat patiënten met een BMI < 30 kg/m² een hoger risico lopen.

Welke patiënten moeten bij voorkeur worden gescreend? Patiënten met hypertensie én type 2-diabetes die beide moeilijk te controleren zijn.

Bron:

Buse J, Kahn S, Aroda V et coll. Prevalence of Hypercortisolism in Difficult-to-Control Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2025 Apr 18:dc242841. doi: 10.2337/dc24-2841.