DT2 difficile à contrôler : et si c’était un hypercortisolisme ?

En dépit d'un traitement optimisé – et en recourant aux nouvelles familles thérapeutiques – 25 % des patients DT2 vivant aux États-Unis ne parviennent pas à obtenir des chiffres d'HbA1c inférieurs à 8 %. L'hypothèse que d'autres facteurs pourraient être en cause doit être explorée. Parmi eux, l'hypercortisolisme endogène, qui peut impacter le contrôle glycémique en augmentant la résistance à l'insuline, en altérant la fonction des cellules bêta, en inhibant les effets insulinotropes du GLP-1 ou du GIP, et en augmentant la production hépatique de glucose. Il est également associé à un risque cardiovasculaire accru et à une mortalité plus élevée chez les patients diabétiques.

Historiquement, l'hypercortisolisme n'était envisagé chez les patients DT2 qu'en présence de signes physiques caractéristiques (face lunaire, bosse de bison, vergetures pourpres, obésité centrale) ou en cas de découverte fortuite d'une lésion surrénalienne. Mais il est désormais admis qu'il s'agit d'une maladie hétérogène, souvent sans manifestations cliniques classiques.

Différents types d'hypercortisolisme

John Buse et coll. (Chapel Hill, États-Unis) ont mis en place une étude prospective et observationnelle, dont le but était d'évaluer la prévalence de l'hypercortisolisme dans une cohorte de patients ayant un DT2 mal contrôlé (HbA1c entre 7,5 et 11 %) sous 3 médicaments hypoglycémiants (en l'absence de complications) ou sous deux molécules (en présence de comorbidités). Ils ont été dépistés à l'aide d'un test à la dexaméthasone 1 mg (freinage rapide), qui permet de différencier les différents types d'hypercortisolisme.

Le critère d'évaluation principal était la prévalence de l'hypercortisolisme, défini comme un cortisol post-DST >1,8 mg/dL (50 nmol/L), avec un taux de dexaméthasone ≥140 ng/dL. En cas d'anomalie, un bilan sanguin complémentaire à jeun à 8 h du matin a été réalisé (ACTH, cortisol, TSH…). 1 057 patients ont été évalués, leur HbA1c moyenne était de 8,8 %, 81,9 % prenaient au moins un anti-hypertenseur (et 27,1 % trois médicaments) ; 83,3 % étaient sous hypolipémiants, et 30 % utilisaient des médicaments psychotropes ou antalgiques. 

HTA et anti-hypertenseurs

Une absence de freination du cortisol post-DST a été notée chez 252 des 1 057 participants (prévalence de 23,8 %, âge moyen 63,8 ans contre 59,8 dans la cohorte). La prévalence de l'hypercortisolisme était de 33,3 % chez les participants souffrant conjointement d'une pathologie cardiaque (maladies coronariennes, fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque) et de 36,6 % chez ceux prenant trois médicaments hypotenseurs ou plus (HTA résistante au traitement).

Des anomalies surrénaliennes à l'imagerie ont été identifiées chez 34,7 % des participants atteints d'hypercortisolisme, dont dans 65,8 % des cas des nodules surrénaliens unilatéraux.
L'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2 (OR 1,5), d'agonistes du GLP1R à dose maximale (OR 1,5), de tirzépatide (OR 1,9), d'un nombre plus élevé de médicaments hypotenseurs (OR 1,3), la présence d'un âge avancé (OR 1,3), d'un IMC <30 kg/m² (OR 1,6), d'une origine ethnique non latino/hispanique (OR 3,7), et l'utilisation de fibrates (OR 2,6) ou d'analgésiques (OR à 1,4) étaient associées à une prévalence plus élevée d'hypercortisolisme (p < 0,03 pour tous ces OR). Les auteurs ajoutent que contrairement à l'idée reçue, l'obésité n'est pas un facteur prédictif d'hypercortisolisme. Cette étude confirme en effet que les patients avec un IMC <30 kg/m² sont plus à risque.

Quelle est donc la population à détecter en priorité ? Les personnes qui souffrent de deux pathologies conjointes difficiles à contrôler : HTA et DT2.

Source :

Buse J, Kahn S, Aroda V et coll. Prevalence of Hypercortisolism in Difficult-to-Control Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2025 Apr 18:dc242841. doi: 10.2337/dc24-2841.