Cancer du sein en stade précoce ER+/HER2- : comment implémenter un test génomique en pratique clinique ?
Sur base d’études de phase III et des recommandations ASCO 2022, l’utilité des signatures génomiques ne se discute plus dans les cancers du sein en stade précoce ER+/ HER2-. Une majorité de patientes évite une chimiothérapie et ses effets secondaires et cerise sur le gâteau, une étude vient de démontrer que ces tests ont un rapport coût / efficacité favorable. Se pose alors la question du passage de l’essai clinique à la pratique quotidienne. Quel test ? Quelle indication ? Quelle conséquence thérapeutique ? Les réponses du Pr Joseph Gligorov (France) illustrées par 2 cas cliniques présentés lors d’un symposium satellite organisé par le laboratoire Exact Sciences durant la 13ème "European Breast Cancer Conference " qui vient de se tenir à Barcelone.
Compte-rendu d'une session lors de la EBCC 2022
Dans les cancers du sein en stade précoce ER+ HER2, les tests génomiques sont à considérer comme une aide à la décision de traiter ou non une patiente par chimiothérapie (CT). Sur base d'une photo de l'expression des gènes de la tumeur, un score de récidive permet de sélectionner les patientes qui vont le plus bénéficier de la CT sans pour autant occulter les traditionnels facteurs de risque clinico-pathologiques. Pour le Pr Gligorov,"le passage en pratique quotidienne suppose des pré-requis: le test choisi doit avoir une évidence de qualité élevée sur base d'essais prospectifs randomisés, un niveau élevé de recommandation, il est à utiliser seulement dans les cancers en stade précoce ER+/HER2-, seulement en situation adjuvante et toujours dans une optique de désescalade thérapeutique. Les tests doivent intégrer le statut ménopausique, à savoir les cancers pN0 pour les patientes en pré-ménopause et les cancers pN0 - pN1 pour les patientes ménopausées".
Qui faut-il tester ?
"En pré-ménopause, ce ne sont pas les N+ pour lesquels le choix s'opère entre une chirurgie ou une CT néoadjuvante. Ce sont les N0 qu'il faut tester, avec des tumeurs de petite taille, T1 et de haut grade clinique, T1-T3 et de bas grade ou T1-T2 de grade intermédiaire, probablement opérés et ensuite testés par Oncotype Dx avec en cas de haut risque, une CT adjuvante + ET + aLHRH et en cas de bas risque, une ET seule pendant 5 ans. Mais pour le Pr Gligorov, "il faut être prudent et bien suivre les patientes pour ne pas risquer de trop désescalader".
Chez la femme ménopausée, pour des cancers N0, T1-T3 de tout grade et les N1, T1-T3 et de grade faible ou intermédiaire, l'option est la chirurgie suivie d'un test Oncotype Dx et selon le risque, une ET simple ou prolongée + bisphosphonates avec ou sans une CT.
Deux cas cliniques illustratifs
Le premier est celui d'une femme de 45 ans pré-ménopausée sans antécédents familiaux ou personnels de cancer. Une masse suspecte de 2 cm est découverte à l'autopalpation, ACR5 à la mammographie, sans suspicion d'envahissement ganglionnaire. La biopsie révèle un carcinome canalaire infiltrant grade 2, ER 100%, PR 70%, HER2 1+, Ki67 25%. Le stade est un pTc1N0. Après chirurgie, en l'absence de test génomique, cette patiente est éligible à une chimiothérapie. Sur base d'un RS = 9 (Oncotype Dx), elle se verra proposer une ET adjuvante pendant 5 ans. Le deuxième cas est celui d'une femme de 56 ans ménopausée. La mammographie révèle une lésion de 3 cm ACR5, avec un ganglion axillaire suspect. La biopsie montre un carcinome canalaire infiltrant grade 2, ER 100%, PR 30%, HER2 0, Ki67 15%. Le stade est un pT2 (3 cm), pN1 (2/11). Le Pet-scan 18-FDG est négatif. Cette patiente doit théoriquement recevoir une chimiothérapie. Sur base d'un RS = 20, elle se verra proposer une ET adjuvante prolongée.
Un outil précieux mais sous utilisé
Pour le Pr Gligorov, "le test Oncotype Dx est utile pour une désescalade thérapeutique, validé par des études cliniques robustes et inclus dans les recommandations ASCO. Parmi les tests disponibles, il est le seul qui montre le degré le plus élevé d'évidences cliniques pour les pN0 mais aussi pour les pN1. Malheureusement, il est méconnu et sous utilisé : à peine 47% des oncologues le proposent comme l'a montré une enquête auprès de 625 patientes".
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