Obésité infantile complexe : focus sur la place des médicaments ciblés

Quelles sont les particularités de l'obésité « complexe » ?

Une situation d'obésité (IMC > IOTF 30) est qualifiée de « complexe » si elle s'accompagne de facteurs aggravants : présence de plusieurs comorbidités somatiques ou psychiatriques ; causes rares (génétiques ou lésionnelles) ; situation de handicap ou déficience ; échecs thérapeutiques antérieurs ; retentissement important sur la vie quotidienne et la qualité de vie ; troubles des conduites alimentaires associés à des troubles psychopathologiques ; problématiques sociales, familiales, scolaires. Ces situations complexes doivent faire l'objet d'un parcours de soin spécifique mettant en lien différents acteurs : médecine de ville, services hospitaliers spécialisés, CSO (centres spécialisés obésité), CRMR (centres de référence des maladies rares) et secteur médico-social. La prise en charge est multimodale et marquée actuellement par l'émergence de thérapies ciblées agissant au niveau hypothalamique. 

Le setmélanotide

Le setmélanotide est un agoniste du récepteur MC4R, situé dans l'hypothalamus, qui joue un rôle clé dans la régulation de la satiété et de la dépense énergétique. Ce traitement bénéficie d'un accès précoce dès l'âge de 6 ans pour certaines formes d'obésité monogénique (POMC, PCSK1, LEPR), pour le syndrome de Bardet-Biedl, ainsi que pour les obésités hypothalamiques lésionnelles, après validation en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Plusieurs essais cliniques ont démontré l'efficacité du setmélanotide, avec une réduction significative du poids et une amélioration des complications métaboliques associées. Cependant, en pratique clinique, les résultats peuvent être plus mitigés, en particulier en l'absence de cadre alimentaire associé au traitement médicamenteux. 

Pour être efficace, le setmélanotide doit être réservé aux situations d'obésité difficile à contrôler malgré une prise en charge optimale. Avant de débuter le traitement, une information complète doit être donnée au patient et sa famille, notamment sur les effets indésirables potentiels dont les troubles digestifs et l'hyperpigmentation cutanée.

Les agonistes de GLP-1

Les agonistes du GLP-1 agissent à plusieurs niveaux : ils ralentissent la vidange gastrique, augmentent la sécrétion d'insuline, réduisent celle de glucagon, et exercent une action centrale sur l'hypothalamus, augmentant la sensation de satiété et réduisant les prises alimentaires. Deux molécules disposent d'une AMM en France dans le traitement de l'obésité à partir de 12 ans : le liraglutide (administration quotidienne) et le sémaglutide (administration hebdomadaire). Les essais cliniques ont montré une réduction significative du poids et de l'IMC par rapport au placebo. Le sémaglutide s'est révélé plus efficace que le liraglutide (-10 et -15% de variation d'IMC contre -2 à -5%). À l'arrêt du traitement, un effet rebond est fréquemment observé, avec une reprise de poids pouvant excéder le poids initial. La prescription des analogues du GLP-1 doit s'inscrire dans un cadre médical structuré, associée à une prise en charge globale incluant des mesures hygiéno-diététiques (alimentation équilibrée, activité physique) et un accompagnement éducatif et psychologique. L'instauration du traitement se fait par titration progressive afin de limiter les effets indésirables, principalement gastro-intestinaux.

En conclusion, les médicaments ciblés sont des leviers thérapeutiques efficaces dans la prise en charge des obésités complexes de l'enfant et de l'adolescent, à condition d'être intégrés dans un parcours de soins structuré avec un suivi multidisciplinaire (médical, psychologique, diététique, activité physique adaptée).

Source :

1. Dr Béatrice Dubern et Dr Rachel Reynaud, « Quelle prise en charge de l'obésité en 2025 : place des médicaments dans le parcours de soins », 14^e rencontres de la Société Française d'Endocrinologie et Diabétologie Pédiatrique (SFEDP), Bordeaux, 25-27 juin 2025