Rhumatisme psoriasique difficile à traiter ou en échec thérapeutique

Rhumatisme psoriasique difficile à traiter

À partir d'une revue de la littérature, le groupe d'experts du GRAPPA ⁽¹⁾ s'est fixé l'objectif d'établir des définitions solides du rhumatisme psoriasique difficile à traiter (D2T-PsA) et du rhumatisme psoriasique compliqué à gérer (complex to manage, C2M-PsA). Dans ce dernier cas, il s'agit d'un D2T-PsA associé à des facteurs tels que comorbidités, douleurs chroniques non inflammatoires ou intolérances aux traitements. Les auteurs soulignent les limites des scores composites à l'échelon individuel, et la nécessité de réévaluer le diagnostic en cas d'échec d'un traitement bien mené.

Deux entités sont individualisées : 

• Un groupe large de patients « complex-to-manage » (C2M-PsA) qui englobe tous les cas de réponse insuffisante au traitement quelle qu'en soit l'origine. Le C2M-PsA est défini comme la présence de symptômes persistants en dépit d'au moins une ligne de traitement biologique ou synthétique ciblé recommandé dans le rhumatisme psoriasique. Cette catégorie va au-delà de la seule non-réponse au traitement ciblé puisqu'elle inclut les comorbidités, les maladies associées et les problématiques liées au traitement qui participent à la complexité de la prise en charge et à l'impact de la maladie sur la qualité de vie.
• Un groupe plus restreint correspondant aux « difficult-to-treat » (D2T-PsA) qui ne porte que sur les patients ne répondant pas au traitement du fait de la persistance d'une activité inflammatoire objectivée. Dans ce cadre, le PsA réfractaire au traitement (TR-PsA) est défini par un échec d'au moins 3 traitements de fond, dont au moins 2 traitements biologiques ou synthétiques ciblés de mécanismes d'action différents, ET des symptômes persistants ayant un impact négatif pour le patient et le clinicien ET la présence de preuves objectives d'inflammation persistante.

Rhumatisme psoriasique en échec de traitement : 57 % d'inflammation

Identifier 2 sous-catégories de rhumatisme psoriasique difficile à traiter - avec inflammation persistante (PIPsA) et sans inflammation persistante (NIPsA) - est utile, notamment en cas d'échec du traitement de fond, et encore plus en cas d'échecs répétés,

Dans une cohorte de 517 patients, ⁽²⁾ 53 patients difficiles à traiter ont été identifiés (10,3 %). Parmi eux, l'analyse identifie 30 patients PIPsA (57 %) et 23 patients NIPsA (43 %).
La comparaison des caractéristiques cliniques des 2 groupes montre que le score DAPSA d'activité de la maladie n'est pas différent entre eux. Les PIPsA présentent plus souvent un psoriasis unguéal, des dactylites, et ont un plus grand nombre d'articulations gonflées, ce qui se traduit par une plus haute évaluation globale par le médecin de l'impact de la maladie. Les NIPsA présentent une plus grande discordance entre l'évaluation par le patient et celle par le médecin : plus d'enthèses douloureuses et de points douloureux, et un plus grand nombre d'association à une fibromyalgie. Ils ont aussi un niveau de douleur plus élevé et un HAQ (Health Assessment Questionnaire) moins bon, de manière non significative. 

Environ 10 % des patients atteints de rhumatisme psoriasique sont donc résistants aux traitements de fond. Parmi eux, environ 40 % de ces rhumatismes psoriasiques en échec thérapeutique ne présentent pas de signes d'inflammation active persistante.

Associer plusieurs traitements de fond biologique et synthétique

En conditions de prescription hors essai clinique, quelle est la sécurité et l'efficacité de la combinaison de plusieurs traitements de fond (biologique et synthétique ciblé b/tsDMARD) chez 22 patients atteints de rhumatisme psoriasique (PsA) ? ⁽³⁾

Dans le groupe bDMARD + inhibiteurs de la JAK (n = 6), les inhibiteurs de l'IL17 et de la JAK étaient les associations les plus fréquentes (n = 4). Un cas de stomatite infectieuse légère a été signalé, mais le traitement n'a pas été interrompu. Des inhibiteurs de l'IL-23 et de la JAK (n = 2) ont été utilisés sans aucun effet secondaire. Au sein du groupe bDMARD + TYK2i (19 patients), dans le sous-groupe des inhibiteurs de l'IL-17 et de la TYK2 (n = 9), deux infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) légères sous bimekizumab et deucravacitinib ont été rapportées. Les inhibiteurs de l'IL-23 et de la TYK2 (n = 10) ont quant à eux été associés à deux cas d'IVRS légères ayant conduit à un passage à une monothérapie par bimekizumab et un cas de folliculite, dans lequel le traitement a été poursuivi.

Globalement, le profil de sécurité des associations de bDMARD avec JAKi et TYK2i était donc favorable dans cette petite population. 

Sources :

1. Proft F, Lucas Ribeiro A, Singla S et coll. Establishing Definitions for Difficult-to-Treat Psoriatic Arthritis (D2T-PsA) and Complex-to-Manage Psoriatic Arthritis (C2M-PsA): Insights from the Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) Initiative. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000349672501221X
2. Zabotti A, Cabas N, Guiotto A et coll. Identification of Inflammatory and Non-Inflammatory Mechanisms to Improve Treatment Strategies in Difficult-to-Treat PsA Patients Using Clinical and Sonographic Findings. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003496725012221 
3. Lucas Ribeiro A, Carrizo Abarza V, Yeung J et coll. Combination of Biological and Targeted Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Psoriatic Arthritis. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003496725011458

WELCOME TO EULAR 2025 BARCELONA
OP0175 ESTABLISHING DEFINITIONS FOR DIFFICULT-TO-TREAT PSORIATIC ARTHRITIS (D2T-PsA) AND COMPLEX-TO-MANAGE PSORIATIC ARTHRITIS (C2M-PsA): INSIGHTS FROM THE GROUP FOR RESEARCH AND ASSESSMENT OF PSORIASIS AND PSORIATIC ARTHRITIS (GRAPPA) INITIATIVE
OP0176 IDENTIFICATION OF INFLAMMATORY AND NON-INFLAMMATORY MECHANISMS TO IMPROVE TREATMENT STRATEGIES IN DIFFICULT-TO-TREAT PSA PATIENTS USING CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS
OP0090 Combination of Biological and Targeted Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Psoriatic Arthritis Author links open overlay panel