Pneumocystoses en l’absence d’infection à VIH : peut-on réduire les doses de cotrimoxazole ?

Les pneumonies à Pneumocystis jiroveci (PCP) sont une manifestation inaugurale fréquente du sida en raison de l'altération de l'immunité. Le traitement de première ligne recommandé comporte l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) à des doses de 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100 mg/kg/j de SMX, définies dans les années 80 lorsque les premiers cas de PCP sont apparus dans un contexte de sida. L'efficacité s'obtient au prix mais d'une incidence élevée d'effets secondaires gastro-intestinaux, hépatiques, rénaux, hématologiques, etc. au point que 57% des patients  demandent à changer de traitement. Par la force des choses, ces doses ont été utilisées chez tous les patients avec des pneumocystoses qu'ils soient ou non infectés par le VIH, sans se poser la question de savoir si elles ne pouvaient pas être réduites pour gagner en tolérance. La réponse est importante car depuis quelques années, le nombre de patients immunodéprimés sans infection par le VIH, augmente parce que plus de personnes bénéficient de greffes ou sont traités par immunosuppresseurs.  En cas de PCP, la mortalité est de 30% à 60%, le triple de celle observée dans les PCP avec infection par le VIH (10-20%).