Chevauchement asthme-BPCO : vers une redéfinition des critères.
L’asthme peut-il évoluer vers une BPCO ? À quel moment parler de chevauchement asthme-BPCO (ACO) ? Ces questions cruciales pour la prise en charge quotidienne des patients, restent souvent sans réponse claire. Une récente analyse critique remet en cause les fondements mêmes des critères diagnostiques de l’ACO, pointant des incohérences majeures entre théorie et réalité clinique.
Des entités distinctes aux frontières floues
Bien que les avancées en médecine de précision aient permis de mieux caractériser l'asthme et la BPCO, une confusion persiste dans la pratique entre ces deux pathologies distinctes. En cause : l'interprétation floue de certaines recommandations conjointes GINA et GOLD lesquelles reposent sur des bases fragiles, voire infondées et peuvent conduire à des diagnostics erronés d'ACO.
Une étude critique, fondée sur l'analyse des recommandations actuelles
Cette récente publication consiste en une revue critique des concepts et des critères utilisés dans le diagnostic d'ACO. En se basant sur une synthèse de la littérature et l'analyse des directives actuelles, les auteurs mettent en lumière sept erreurs courantes qui biaisent l'identification du chevauchement asthme-BPCO.
Sept failles dans la définition de l'ACO
Les concepts suivants issus des recommandations GINA et GOLD semblent contestables :
- Critères spirométriques arbitraires : Le seuil VEMS/CVF < 0,7 post-bronchodilatation, utilisé pour définir la BPCO, est arbitraire. Il ne prend pas en compte les variations normales liées à l'âge ou au sexe, et peut induire des faux positifs.
- Réactivité aux bronchodilatateurs (BDR) non spécifique : La BDR, censée orienter vers un asthme, peut aussi être présente dans la BPCO. Inversement, des patients asthmatiques sévères peuvent ne pas présenter de BDR au moment de l'examen.
- Antécédents d'asthme insuffisants : Le diagnostic d'ACO est souvent posé sur base d'antécédents d'asthme chez un patient BPCO, sans preuve objective actuelle. Or, des études ont montré que jusqu'à un tiers des diagnostics d'asthme sont erronés.
- Limitation persistante du débit aérien (PAL) mal interprétée : Une PAL chez un asthmatique est trop souvent interprétée comme une BPCO coexistante. Il s'agirait plutôt d'un phénotype d'asthme sévère avec remodelage bronchique.
- Tabagisme et ACO : Les asthmatiques fumeurs sont fréquemment classés à tort comme ACO, alors que le tabagisme ne conduit pas systématiquement à la BPCO.
- Absence de facteurs de risque ignorée : L'absence de facteur de risque de BPCO (comme le tabagisme ou l'exposition professionnelle) est souvent ignorée. Or, sans l'évaluation de ces facteurs, un diagnostic de BPCO — et donc d'ACO — ne peut être confirmé.
- Évolution de l'asthme vers la BPCO contestée : L'idée que l'asthme puisse évoluer naturellement vers une BPCO est discutable. Une spirométrie altérée peut simplement refléter un asthme mal contrôlé ou une mauvaise observance thérapeutique.
Eviter les diagnostics hâtifs d'ACO en pratique clinique
Ces constats interrogent directement la pratique médicale. Surdiagnostiquer une BPCO chez des patients asthmatiques peut entraîner des choix thérapeutiques inadaptés, notamment l'introduction prématurée de traitements pour la BPCO au lieu d'optimiser la prise en charge de l'asthme. Asthme et BPCO sont deux entités distinctes. Avant de conclure à un chevauchement, il est impératif d'objectiver à la fois les caractéristiques cliniques et spirométriques de la BPCO, en tenant compte de facteurs de risque réels. Mieux vaut renforcer la prise en charge de l'asthme que d'ajouter un diagnostic incertain de BPCO.
Source :
Elvis Malcolm Irusen MBChB et al. Respirology. Volume 29, Issue 9 - Sep 2024 - Pages 756-758. https://doi.org/10.1111/resp.14731
