Nouvelles recommandations ESC sur les dyslipidémies (2ème partie) : des traitements sur-mesure.

De nouveaux traitements 

Les valeurs cibles de LDL-C restent inchangées, mais le seuil d'instauration d'un traitement pharmacologique a été resserré. En prévention primaire, un traitement médicamenteux est désormais recommandé pour les patients à haut risque et présentant un LDL-C ≥ 2,6 mmol/L, ou à très haut risque et avec un LDL-C ≥ 1,8 mmol/L, en cas d'échec des mesures non pharmacologiques (alimentation équilibrée, pratique d'une activité physique, diabète contrôlé, arrêt du tabac…). 

Une innovation importante réside dans le positionnement de l'acide bempédoïque. Ce médicament est recommandé en prévention primaire et secondaire, notamment en cas d'intolérance ou de contre-indications aux statines. Il peut être prescrit conjointement aux statines, avec ou sans ézétimibe, chez les patients à haut ou très haut risque n'atteignant pas leur objectif de LDL-C. 

L'anticorps anti-ANGPTL3 evinacumab fait désormais partie des options thérapeutiques à envisager dans le traitement de l'hypercholestérolémie familiale homozygote, tout comme l'oligonucléotide antisens volanesorsen dans l'hypertriglycéridémie sévère liée au syndrome d'hyperchylomicronémie familiale (SHCF).

Combiner les traitements

Les experts rappellent que des combinaisons associant plusieurs traitements hypolipémiants ont fait leurs preuves dans la réduction du LDL-C. Le document comporte un graphique affichant les baisses obtenues en fonction des traitements utilisés, qui vont de -20 % de LDL-C avec l'ézétimibe seul, à -86 % avec la combinaison statine de haute intensité, ézétimibe, acide bempédoïque et anti-PCSK9.

Infographie issue des recommandations. ⁽¹⁾ Réduction attendue avec des traitements combinés

Prévention secondaire post SCA

S'agissant de la prévention secondaire, les recommandations proposent une adaptation chez les patients hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu (SCA). Chez ceux déjà sous hypolipémiant, une intensification du traitement est recommandée, en ajoutant l'ézétimibe ou un anti-PCSK9 lorsque les statines sont utilisées à dose maximale.

Chez les patients naïfs de traitement hypolipémiant avant le SCA, l'association statine haute intensité et ézétimibe est à envisager avant la sortie d'hôpital, lorsque le traitement par statine seule s'avère potentiellement insuffisant pour atteindre les valeurs cibles de LDL-C. Dans les deux cas, le traitement par statines pourrait être substitué par l'acide bempédoïque.

Chez ces patients en post-SCA, on préfère donc désormais un traitement intensif d'emblée avant la sortie d'hôpital, plutôt que d'opter pour une stratégie pas à pas. 

Quel traitement pour l'hypertriglycéridémie ? 

Dans le traitement de l'hypertriglycéridémie, l'icosapent éthyl à haute dose (2x2 g/jour), une forme d'oméga-3, est désormais à envisager en plus du traitement par statines chez les patients à haut ou à très haut risque présentant un taux de triglycérides >135 mg/dL. Le bénéfice de l'icosapent éthyl a été mis en évidence dans l'essai REDUCE-IT, qui a rapporté une baisse de 23 % du risque d'événement cardiovasculaire majeur (MACE), après un suivi médian de près de cinq ans. 

Un autre traitement fait son entrée pour abaisser les triglycérides : l'oligonucléotide antisens volanesorsen. L'injection en sous-cutané (300 mg/semaine) est à envisager chez les patients présentant une hypertriglydéridémie sévère (> 750 mg/dL) liée à un syndrome d'hyperchylomicronémie familiale  afin d'éviter les pancréatites.

Source :

1. Mach F, Koskinas K, Roeters J et coll. Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, 2025;, ehaf190, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190