Hiv-geïnfecteerde adolescenten in Afrika: Is een intermitterende behandeling even goed als een continue?
Meerdere studies hebben aangetoond dat een intermitterende behandeling in welbepaalde omstandigheden en bij geselecteerde hiv-geïnfecteerde patiënten in het kader van een goede zorgstructuur niet minder goed is dan een continue behandeling. Geldt dat ook voor Afrika, waar de toegang tot de behandeling beperkt is als gevolg van een gebrek aan financiële middelen en een gebrekkige bevoorrading? Het antwoordt vindt u in de BREATHER Plus-studie(1), die dr. AR. Kekitiinwa (Oeganda) in Kigali heeft gepresenteerd tijdens de ‘co-chairs’ choice’-sessie.
Hiv-geïnfecteerde patiënten hebben altijd te kennen gegeven dat ze graag een lichtere behandeling zouden krijgen die effectief is en goed wordt verdragen. Vorsers hebben daar gehoor aan gegeven. Een van de opties is een intermitterende behandeling. In de ANRS-QUATUOR-studie was de werkzaamheid na 96 weken even goed met een intermitterende (4 dagen op de 7) als met een continue behandeling. De frequentie van therapeutisch bedroeg 4,2%. Zo'n strategie is gemakkelijk te implementeren in westerse landen, maar is dat ook zo in Afrikaanse landen, waar de toegang tot antiretrovirale middelen beperkt is en de therapietrouw problematisch? Hiv-geïnfecteerde patiënten worden er minder goed gevolgd. Dat alles maakt dat een intermitterende behandeling eigenlijk geen goede optie is. Toch geloven sommige experts erin, mede gezien de resultaten van de BREATHER-studie. In die studie was een intermitterende behandeling (EFV + 2 NRTI's) bij kinderen en adolescenten (van wie 35% in Oeganda) inderdaad niet minder effectief dan een continue. Die strategie wordt nu beschouwd als een gedeeltelijke oplossing voor de problemen die Afrika kent. "Bij gebrek aan beter", zou je geneigd zijn eraan toe te voegen.
23 mislukkingen tijdens intermitterende behandeling en 11 tijdens een continue behandeling
De BREATHER Plus-studie is een non-inferioriteitsstudie van 96 weken die is uitgevoerd bij 470 adolescenten (12-19 jaar, 56% vrouwen) in Kenia, Zuid-Afrika, Oeganda en Zimbabwe die tijdens behandeling met tenofovir disoproxil fumaraat/lamivudine/dolutegravir (TLD) een viruslast < 50 kopieën/ml hadden en bij wie nooit een therapeutisch falen was vastgesteld. De patiënten werden gerandomiseerd naar verder dagelijkse inname van de antiretrovirale behandeling (CT) of overschakeling op een intermitterende antiretrovirale behandeling (5 dagen met en 2 dagen zonder medicatie). Bij inclusie bedroeg de mediane duur van de behandeling 11,8 jaar. Het primaire eindpunt was het percentage hiv-geïnfecteerde patiënten met een viruslast ≥ 50 kopieën/ml na 96 weken. De viruslast werd gemeten na 6 en 12 maanden. Na 96 weken hadden 23 patiënten (10%) van de groep die een intermitterende behandeling kreeg, een viruslast ≥ 50 kopieën/ml, en 11 patiënten (5%) van de groep die een continue behandeling kreeg. De intermitterende behandeling was significant minder goed dan de continue (p = 0,034). De virologische werkzaamheid was vergelijkbaar in de 2 groepen (93%). Virologisch falen (viruslast > 50 kopieën/ml bij 2 metingen) is vastgesteld bij 23 patiënten van de intermitterend behandelde groep en 11 patiënten van de continu behandelde groep. In beide groepen hebben 14 patiënten minstens één ernstige bijwerking ontwikkeld.
Het debat is weer aangezwengeld
De BREATHER Plus-studie bevestigt de resultaten van de BREATHER-studie niet en concludeert dat een intermitterende behandeling niet kan worden aanbevolen bij hiv-geïnfecteerde adolescenten in Afrika bij wie de viruslast om de 6 tot 12 maanden wordt gemeten. Daarmee wordt de discussie tussen voor- en tegenstanders van een intermitterende behandeling weer aangezwengeld. Is het een probleem van therapietrouw? Neen, want in een substudie van de BREATHER Plus-studie hadden de meeste patiënten (92%) de tabletten goed ingenomen van maandag tot en met donderdag. Een probleem van resistentie? Misschien. Eén van de zwakke punten van de studie is dat er geen informatie is over eventuele vroegere resistentie. Wat doe je bij patiënten met een virologisch falen tijdens een intermitterende behandeling? Bij 9 van de 23 patiënten werd de viruslast weer onmeetbaar laag na overschakeling op een continue behandeling en bij 10 van de overige 14 patiënten is de viruslast uiteindelijk toch onmeetbaar laag geworden. De vraag voor Afrika blijft levensgroot: geen intermitterende behandeling aanraden of toch een intermitterende behandeling als eerstelijnstherapie voorschrijven bij hiv-geïnfecteerde patiënten die nog geen behandeling hebben gekregen, als ze met zekerheid goed zullen worden gevolgd?
Bron:
- Kekitiinwa A, et al. IAS 2025;#6712. https://ias.reg.key4events.com/key4register/AbstractList.aspx?e=104&preview=1&aig=-1&ai=59155
