De uitdagingen van chronische hoest

Een van de belangrijkste kenmerken van chronische hoest is de duur van 8 weken of langer, wat de kans kleiner maakt dat het om een hoest in verband met een verkoudheid of een luchtweginfectie gaat, aldus de American Lung Association. De symptomen die met chronische hoest gepaard gaan, variëren en kunnen onder meer braken, spierpijn, urine-incontinentie, vermoeidheid, syncope, depressie en zelfs ribfracturen omvatten bij sommige patiënten.

Diagnostisch dilemma

De meest voorkomende oorzaken van chronische hoest zijn gastro-oesofageale reflux (GERD), astma en postnasale drip (ook wel syndroom van hoest van de bovenste luchtwegen genoemd), aldus dr. Sean Duffy, universitair hoofddocent pneumologie en intensieve zorgen aan de Lewis Katz School of Medicine van Temple University in Philadelphia.

"De eerste anamnese en het lichamelijk onderzoek blijven het belangrijkste onderdeel van het zoeken naar een oorzaak bij patiënten met chronische hoest," zegt Duffy.

Therapeutische proefbehandelingen zijn de meest kosteneffectieve manier om een diagnose van chronische hoest te stellen, maar bij veel patiënten duren deze proefbehandelingen te kort, aldus Duffy. "Vaak komt dat doordat patiënten verwachten dat de hoest snel zou moeten verbeteren zodra de behandeling gestart is," merkt hij op.

"Een correcte proefbehandeling met een protonpompinhibitor (PPI) voor GERD moet ongeveer 2 maanden duren, en een gelijkaardige termijn is nodig om een effect te zien bij patiënten die inhalatiecorticosteroïden gebruiken voor vermoede astma," zegt Duffy.

"Chronische hoest onderscheidt zich van veel andere aandoeningen doordat een multidisciplinaire aanpak van diagnose en behandeling echt noodzakelijk is. Patiënten worden doorgaans gezien en opgevolgd door meerdere consulenten uit verschillende subspecialismen," aldus Duffy aan Medscape Medical News.

De multidisciplinaire aard van chronische hoest maakt de diagnose moeilijker. Patiënten moeten vaak beoordeeld worden door verschillende specialisten, waaronder neus-keel-oorartsen, gastro-enterologen, allergologen en pneumologen. Dit leidt tot vertraging in de diagnose wegens wachttijden voor raadplegingen, onderzoeken en beeldvorming, zegt Duffy. "Sommige patiënten ervaren onder behandeling een gedeeltelijke verbetering van de hoest, maar kunnen desondanks een aanzienlijke vermindering van hun levenskwaliteit ondervinden door de chronische hoest," zegt hij. "Dit benadrukt dat chronische hoest multifactorieel kan zijn of zelfs refractair aan correcte behandeling," voegt hij toe.

Een ander onderscheidend kenmerk van chronische hoest is het gebrek aan één duidelijke identificeerbare oorzaak, aldus Duffy.

Strategieën voor ernstige gevallen

Patiënten met een vermoede oorzaak van chronische hoest die niet reageren op een adequate behandeling van een of meerdere mogelijke oorzaken, worden beschouwd als patiënten met refractaire chronische hoest (RCH), terwijl patiënten bij wie geen oorzaak kan worden vastgesteld, gediagnosticeerd worden met onverklaarde chronische hoest (OCH), aldus Duffy aan Medscape Medical News. Deze patiënten vertonen aanhoudende symptomen ondanks een grondig bilan en behandeling. "Men vermoedt dat deze patiënten een ontregeling van neuromodulerende pathways hebben, wat leidt tot hypertussie (een buitensporige hoestrespons) en allotussie (een hoest die gemakkelijk geactiveerd wordt), wat zich uit in een hoest die zeer snel getriggerd wordt en moeilijk te stoppen is zodra ze begint," aldus Duffy.

Er bestaan momenteel geen goedgekeurde geneesmiddelen specifiek voor chronische hoest, en het behandelingsprotocol is afhankelijk van de onderliggende oorzaak, aldus Duffy.

Patiënten met hoestvariant-astma moeten behandeld worden volgens de richtlijnen voor astma, zoals met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bronchodilatoren. Patiënten met het syndroom van hoest van de bovenste luchtwegen kunnen intranasale corticosteroïden en een antihistaminicum voorgeschreven krijgen, aldus Duffy.

"Waar mogelijk moeten patiënten worden doorverwezen naar een gespecialiseerde kliniek voor chronische hoest voor verdere evaluatie en behandeling," zegt Duffy aan Medscape Medical News. Volgens de huidige richtlijnen wordt een proefbehandeling met neuromodulatoren aanbevolen, in combinatie met logopedie, voor patiënten die uiteindelijk gediagnosticeerd worden met RCH of OCH.

Artsen mogen er niet zomaar van uitgaan dat neuropsychologische symptomen de oorzaak zijn van chronische hoest, hoewel alle patiënten met chronische hoest risico lopen op psychologische symptomen als complicatie van de aanhoudende hoest, schrijven dr. Richard S. Irwin, hoogleraar aan de University of Massachusetts Chan Medical School en pneumoloog aan UMass Memorial Health, en dr. J. Mark Madison, eveneens verbonden aan dezelfde instelling in Worcester, Massachusetts, in een recent overzichtsartikel over onverklaarde of refractaire chronische hoest bij volwassenen.

"Aangezien depressie en angst vaak verminderen of verdwijnen wanneer de hoest afneemt, moeten deze psychologische symptomen altijd in overweging genomen en behandeld worden," schrijven de auteurs. "De foutieve veronderstelling dat chronische hoest bij een patiënt met depressie of angststoornis noodzakelijkerwijs een neuropsychologische oorzaak heeft, kan ertoe leiden dat de werkelijke oorzaak onopgemerkt blijft en onverklaard blijft," voegen ze toe.

Het langetermijnbeheer is multidimensionaal

Voor de langdurige opvolging kunnen patiënten met chronische hoest door verschillende specialisten opgevolgd worden, afhankelijk van de oorzaak, aldus Duffy. Waar mogelijk zouden patiënten met RCH of OCH opgevolgd moeten worden door een specialist in chronische hoest, zegt hij.

Een patiënt met chronische hoest door GERD moet echter door een gastro-enteroloog opgevolgd worden, een patiënt met hoest van de bovenste luchtwegen kan door een allergoloog of NKO-arts worden opgevolgd, en patiënten met astma of onderliggende longaandoeningen moeten zeker langdurig door een pneumoloog worden begeleid, aldus Duffy.

Bepaalde gerichte behandelingen zijn doeltreffend tegen chronische hoest veroorzaakt door bekende aandoeningen zoals astma, niet-astmatische eosinofiele bronchitis, hoest van de bovenste luchtwegen, GERD en bronchiëctasie, aldus Irwin in een interview.

Voor onverklaarde of refractaire chronische hoest ten gevolge van een overactieve hoestreflex zijn de behandelingsmogelijkheden echter beperkt, aldus Irwin.

"Effectieve farmacologische antagonisten van receptoren op de overactieve nervus vagus, zonder ernstige bijwerkingen, zouden bijzonder wenselijk zijn voor deze patiënten," zegt Irwin aan Medscape Medical News. "Voor deze patiënten worden antagonisten van vagusreceptoren onderzocht of ontwikkeld om de activiteit van de nervus vagus te reduceren, maar er zijn er nog geen goedgekeurd voor klinisch gebruik in de Verenigde Staten," voegt hij toe. Huidige opties voor deze patiënten omvatten multimodale logopedie en farmacologische neuromodulatie, aldus Irwin, tevens hoofdauteur van de huidige CHEST-richtlijn voor classificatie van hoest bij volwassenen.

Aandachtspunten bij kinderen

Chronische hoest bij kinderen verschilt op verschillende punten van die bij volwassenen, met name wat betreft duur en oorzaak, zegt dr. Julie Marchant, kinderlongarts en universitair docent aan de Queensland University of Technology in Brisbane, Australië. Bij kinderen wordt een hoest als chronisch beschouwd wanneer ze langer dan 4 weken aanhoudt, tegenover 8 weken bij volwassenen. "Dat komt omdat bij kinderen de symptomen van infecties van de bovenste luchtwegen meestal binnen 3 weken verdwijnen," aldus Marchant. Bovendien kunnen bij kinderen belangrijke aandoeningen over het hoofd gezien worden, zoals een vreemd voorwerp in de luchtwegen, zegt ze.

Kinderen, vooral kleuters, hebben vaak meerdere virale infecties van de bovenste luchtwegen per jaar — gemiddeld vijf tot acht, aldus Marchant. "Het onderscheid maken tussen opeenvolgende infecties en een echte chronische hoest is een van de uitdagingen waarmee artsen, vooral in de eerste lijn, geconfronteerd worden," zegt ze.

Een hulpmiddel daarbij is om ouders te vragen wanneer hun kind voor het laatst een dag zonder productieve hoest had, adviseert Marchant. Het kind hoest misschien niet tijdens de raadpleging, maar ouders kunnen het hoesten opnemen met hun smartphone voor de volgende afspraak, zegt ze.

"Bij kinderen moet de oorzaak van chronische hoest opgespoord, gediagnosticeerd en behandeld worden aan de hand van algoritmes waarvan bewezen is dat ze de zorg en uitkomst verbeteren," aldus Marchant aan Medscape Medical News.

De vaakst voorkomende oorzaken van chronische hoest bij kinderen zijn niet dezelfde als bij volwassenen, zegt Marchant. GERD en hoest door de bovenste luchtwegen zijn bijvoorbeeld wel veelvoorkomende oorzaken bij volwassenen, maar niet bij kinderen.

Een longfoto moet altijd overwogen worden bij kinderen met een dagelijkse chronische hoest die langer dan 4 weken aanhoudt, indien nog niet eerder uitgevoerd, zegt Marchant. Als de radiografie normaal is, zijn de meest waarschijnlijke diagnoses bij productieve hoest een langdurige bacteriële bronchitis, en bij droge hoest astma of postinfectieuze hoest, aldus Marchant.

Signalen die kunnen wijzen op een ernstiger onderliggende oorzaak van chronische hoest bij kinderen — en die verder onderzoek en doorverwijzing vereisen — zijn onder andere: symptomen vanaf de babytijd, hoesten of verslikken tijdens het voeden, klachten na een verstikkingsepisode, gewichtsverlies, koorts met lokale borstindicaties, droge hoest, contactgeschiedenis en hoestbuien bij niet-gevaccineerde kinderen, productieve hoest die niet verbetert na 4 weken antibiotica of die terugkomt, en crepitaties bij auscultatie, zegt Marchant.

Meer gedetailleerde algoritmes voor het beheer van chronische hoest bij kinderen werden in 2020 geüpdatet in CHEST, aldus Marchant.

Kennislacunes in preventie en behandeling

"Onderzoek naar primaire preventie van aandoeningen zoals bronchiëctasie — een belangrijke oorzaak van chronische productieve hoest bij kinderen — is een essentiële volgende stap," aldus Marchant aan Medscape Medical News. Andere onderzoeksnoden omvatten alternatieve behandelingen voor chronische productieve hoest, zoals mucolytica en anti-inflammatoire therapieën, en studies naar waarom sommige kinderen een verhoogd risico lopen op chronische natte hoest, met inbegrip van onderzoek naar de pathobiologische mechanismen van de luchtwegen die dit risico bepalen, zegt ze. "De ontwikkeling van niet-invasieve merkers van luchtweginfectie en -ontsteking bij kinderen is een belangrijke stap voor de toekomst," voegt Marchant toe.