Rhumatisme psoriasique de mauvais pronostic : privilégier un traitement intensif d'emblée

Pour l'EULAR, dans ses dernières recommandations, la prise en charge stratégique du rhumatisme psoriasique doit répondre à des objectifs « treat-to-target », consistant à débuter la prise en charge par un traitement de fond (DMARD) conventionnel synthétique seul. Puis, en cas de non ou de mauvaise réponse (persistance d'une maladie active), une intensification progressive du traitement est conseillée. L'idée d'administrer d'emblée un traitement plus intensif pour les patients présentant un mauvais pronostic était aussi suggérée. 

Toutefois, des études récentes n'ont pas confirmé le bénéfice d'un traitement biologique précoce par rapport à la stratégie standard. La relecture de ces travaux montre cependant que ces études n'étaient pas focalisées sur les patients de mauvais pronostic. 

C'est justement cette cible de patients qui a été prise en compte par les chercheurs britanniques Sofia Massa et coll. (Oxford, Royaume-Uni) avec l'essai randomisé SPEED (Severe Psoriatic arthritis – Early intervEntion to control Disease), présenté à l'EULAR 2025, dans lequel 192 patients nouvellement diagnostiqués et présentant au moins un facteur de mauvais pronostic ont été répartis entre trois groupes de traitement.

Le premier groupe a reçu le traitement standard « treat-to-target » commençant par un DMARD conventionnel synthétique, le deuxième a reçu d'emblée une combinaison de DMARD conventionnels synthétiques (méthotrexate + sulfasalazine/léflunomide) et le troisième a reçu d'emblée l'anti-TNF alpha adalimumab en plus du méthotrexate pendant six mois.

À 24 semaines, le score d'activité de la maladie (PASDAS) était significativement plus bas dans le groupe anti-TNF (3,7 points) et dans le groupe combinaison de DMARD conventionnels synthétiques (4,1 points) que dans le groupe standard (4,7 points).

Aucune différence significative n'a cependant été notée entre le groupe anti-TNF et le groupe combinaison de DMARD conventionnels synthétiques.

La proportion de réponses importantes au traitement (« bonne réponse » PASDAS) à 24 semaines était supérieure dans les deux groupes d'intervention par rapport au groupe standard (31,2 % et 45,3 %, contre 7,5 %), tandis que la proportion de réponses modérées était similaire dans les trois groupes.

À 48 semaines, le score PASDAS restait significativement inférieur à celui du groupe standard uniquement pour le groupe anti-TNF alpha, bien que la durée de ce traitement ait été limitée à six mois, de même pour la proportion de bonnes réponses PASDAS. Pour les auteurs, c'est la preuve de l'effet à long terme de cette biothérapie. 

Un traitement « de secours », défini par une intensification du traitement au-delà du traitement assigné lors de la randomisation, a été nécessaire avant 24 semaines chez 27,9 % des patients du groupe combinaison de DMARD conventionnels synthétiques et 26,9 % des patients du groupe anti-TNF.

Quatre événements indésirables graves ont été observés : deux dans le groupe standard et deux dans le groupe anti-TNF d'emblée.

Les céphalées, nausées, diarrhées et anomalies hépatiques étaient plus fréquentes dans le groupe combinaison de DMARD conventionnels synthétiques, tandis que les infections étaient plus fréquentes dans le groupe anti-TNF.

Pour les auteurs, ces données montrent que le traitement intensif initial, avec des biothérapies ou une combinaison précoce de DMARD conventionnels synthétiques, est supérieur pour contrôler rapidement la maladie chez les patients en début de rhumatisme psoriasique modéré à sévère. Ces données seront-elles suffisantes pour que l'EULAR modifie ses recommandations ? L'avenir le dira. 

Source :

Massa S. et coll. Early intensive therapy with combination csDMARDs or TNF inhibitors are superior to standard step up care for the treatment of moderate to severe psoriatic arthritis: SPEED RCT. EULAR 2025; OP0089. Ann Rheum Dis 2025; DOI: 10.1136/annrheumdis-2025-eular.B567. https://ard.eular.org/article/S0003-4967(25)01144-6/abstract