Cancer du sein précoce, HR+/HER2- : de l'évaluation à la gestion du risque (ESMO 2021)

L'implication des ganglions lymphatiques est le principal facteur de risque de récidive, les autres incluant la taille et le grade de la tumeur, l'expression des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, le Ki-67 et l'âge. Ces facteurs doivent être évalués avec les facteurs génomiques pour déterminer le pronostic d'une patiente.

Un traitement local et un traitement systémique sont nécessaires pour guérir ces patientes à haut risque. Ces thérapies peuvent être administrées selon 2 approches : 1) le traitement local précède le traitement systémique, ou 2) une chimiothérapie néoadjuvante précède le traitement local, qui est complété par un traitement systémique (hormonothérapie, bisphosphonates, inhibiteurs des CDK4/6).

Thérapie locale

Le praticien peut tout d'abord procéder à une tumorectomie associée à une radiothérapie pour préserver le sein, ou à une mastectomie également associée à une radiothérapie. Cette dernière recommandation repose sur une méta-analyse de 22 études randomisées qui a démontré que, après une mastectomie et un curage axillaire, la radiothérapie réduit à la fois le risque de récidive et la mortalité par cancer du sein chez les femmes présentant un à trois ganglions lymphatiques.

Chimiothérapie adjuvante

De nombreuses études randomisées contrôlées ont montré que la chimiothérapie est associée à une amélioration de la survie sans progression et de la survie globale. La combinaison taxanes/anthracyclines est la plus efficace en cas d'atteinte ganglionnaire. Le problème réside dans la toxicité cardiaque, dose-dépendante, des anthracyclines. L'étude EBC a montré que dans le cancer du sein HR+/ HER2-, ce sont les patientes avec une atteinte d'au moins 4 ganglions qui tirent le plus grand bénéfice des anthracyclines.

Chez les patientes pré-ménopausées, les directives du NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recommandent en cas d'atteinte de ≥4 ganglions, une chimiothérapie adjuvante suivie d'une hormonothérapie. De nombreuses femmes ayant une atteinte au niveau de 1 à 3 ganglions devraient également recevoir ce traitement, la chimiothérapie présentant l'avantage d'induire une aménorrhée transitoire ou permanente.

Chez les femmes post-ménopausées, avec une atteinte de ≥4 ganglions, la chimiothérapie est recommandée. Chez celles avec une atteinte de 1 à 3 ganglions, la décision dépendra des facteurs génomiques.

Chimiothérapie néoadjuvante

L'objectif de la chimiothérapie néoadjuvante est de réduire la taille de la tumeur pour permettre une mastectomie dans les cas localement avancés ou une chirurgie de préservation du sein dans les tumeurs de taille limite, et de faciliter la chirurgie axillaire. Elle peut également fournir des informations sur le pronostic.

Le groupe EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group) a montré que les résultats en termes de récidive ou de mortalité liée au cancer du sein sont les mêmes pour la chimiothérapie adjuvante et néoadjuvante. La seule différence est le taux de récidive locale qui pourrait être plus élevé avec la thérapie néoadjuvante, mais cela n'a pas d'influence sur la survie globale car ces patientes peuvent être traitées par une chirurgie additionnelle.

Les lignes directrices recommandent la chimiothérapie néoadjuvante chez les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein ou celles dont la maladie n'est pas résécable ou est localement avancée au moment de la présentation, et dont la maladie peut être rendue résécable par un traitement néoadjuvant. La chimiothérapie néoadjuvante peut également être recommandée chez toute patiente atteinte d'un cancer du sein HR+/HER2- qui est candidate à la chimiothérapie.

Thérapie locale post-chimiothérapie néoadjuvante

La thérapie locale dépendra de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante. En cas de réponse au traitement, une lumpectomie ou une mastectomie peuvent être envisagées avant d'instaurer une thérapie systémique et une radiothérapie. En cas de non-réponse, une chimiothérapie additionnelle et/ou une radiothérapie préopératoire doit être envisagée.

Hormonothérapie

Chez les femmes post-ménopausées, le tamoxifène est associé à une réduction des récidives et de la mortalité liée au cancer du sein. Néanmoins, les inhibiteurs de l'aromatase semblent supérieurs pour réduire le risque de récidive. Chez les femmes pré-ménopausées, l'exémestane associée à la suppression ovarienne est recommandée.

Le traitement devrait être poursuivi pendant 7 à 10 ans. Les bénéfices d'un traitement prolongé sont dus à la prévention d'un second cancer du sein.

Bisphosphonates

Les bisphosphonates réduisent le taux de récidive osseuse du cancer du sein et améliorent la survie, mais le bénéfice n'est observé que chez les femmes qui étaient ménopausées au début du traitement.

Inhibiteur des CDK4/6

Le rôle des inhibiteurs des CDK4/6 en tant que traitement adjuvant des patientes HR+/HER2-, à risque élevé n'est pas encore défini. Cependant, les données préliminaires concernant l'abémaciclib sont encourageantes.

Référence

D'après une présentation du Pr Miguel Martin (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid) à l'ESMO 2021.